中新網(wǎng)3月14日電 據國家醫保局網(wǎng)站消息，近日，國家醫保局印發(fā)了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)。《辦法》將于2023年5月1日起實(shí)施。

　　一、《辦法》出臺背景

　　習近平總書(shū)記高度重視醫療保障基金安全，多次對基金監管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監管，健全嚴密有力的監管機制。中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》，為我國基金監管改革和發(fā)展作出頂層設計。為深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，切實(shí)加強醫保基金監督檢查，重拳打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，自2019年起，國家醫保局正式啟動(dòng)醫療保障基金飛行檢查工作，廣泛開(kāi)展針對定點(diǎn)醫藥機構等被檢對象的不予事先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了積極成效。

　　隨著(zhù)《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布實(shí)施，以及飛行檢查工作的全面推進(jìn)，醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專(zhuān)業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時(shí)，歷年實(shí)踐也反映出現行飛行檢查制度在工作流程、權利義務(wù)、問(wèn)題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿(mǎn)足新形勢下的基金監管工作要求，制度保障力度有待加強。

　　為進(jìn)一步加強醫保基金監管工作，切實(shí)完善飛行檢查機制，優(yōu)化飛行檢查程序，規范飛行檢查行為，為法治化、規范化、科學(xué)化開(kāi)展飛行檢查提供制度保障，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，國家醫保局結合相關(guān)法律法規規章、飛行檢查實(shí)踐經(jīng)驗等內容，經(jīng)過(guò)多次調研、研討，多輪征求系統內部、相關(guān)單位、社會(huì )公眾等意見(jiàn)建議，歷時(shí)2年制定了該《辦法》。

　　二、近四年的飛行檢查實(shí)踐為《辦法》出臺奠定了堅實(shí)基礎

　　近四年的實(shí)踐中，飛行檢查憑借其獨特優(yōu)勢，“零容忍”打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，持續鞏固基金監管高壓態(tài)勢，在構建基金監管體系、維護基金安全運行等方面發(fā)揮了重要作用。

　　(一)始終堅持較真碰硬，全面整治違法違規使用醫保基金行為。2019年以來(lái)，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫藥機構384家，發(fā)現涉嫌違法違規使用相關(guān)資金43.5億元，綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式，依法對各類(lèi)違法違規使用醫保基金行為進(jìn)行了嚴厲打擊。各省針對飛行檢查發(fā)現問(wèn)題深挖細查并舉一反三開(kāi)展檢查，確保問(wèn)題整治全面徹底，不留盲區死角。

　　(二)始終堅持聯(lián)動(dòng)配合，匯集多方力量推進(jìn)形成基金監管合力。一是聯(lián)合財政、衛健、市場(chǎng)監管、中醫藥等部門(mén)共同組建飛行檢查隊伍，凝聚各方共識，匯集多方力量，實(shí)施聯(lián)合檢查，創(chuàng )新走出了綜合監管新路子。二是各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查，國家“建機制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫療機構2756家，發(fā)現并追回違法違規使用醫保基金22.9億元。

　　(三)始終堅持推廣運用，建立長(cháng)效機制有效維護醫保基金安全。各級醫保部門(mén)始終堅持“一盤(pán)棋”思想，迅速將飛行檢查成果運用到本轄區監管工作中，形成一批可復制、可推廣的飛行檢查工作經(jīng)驗；始終堅持強化定點(diǎn)醫藥機構自律管理意識和基金紅線(xiàn)意識，有效激發(fā)醫藥機構內生動(dòng)力，不斷規范醫藥服務(wù)行為，切實(shí)降低人民群眾醫藥負擔；始終堅持統籌推進(jìn)“問(wèn)題整改”與“建章立制”，對照問(wèn)題查漏洞、補短板，建立健全長(cháng)效監管制度，織密織牢基金監管網(wǎng)絡(luò )，切實(shí)維護醫保基金安全。

　　三、出臺《辦法》對于持續推進(jìn)飛行檢查、堅決維護醫保基金安全具有重要意義

　　醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進(jìn)民生福祉、維護社會(huì )和諧穩定的重大制度安排，醫保基金是這一制度體系健康運行的物質(zhì)基礎和動(dòng)力源泉。出臺《辦法》的目的就是為了進(jìn)一步守護醫保基金安全。

　　(一)出臺《辦法》是進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署的重要舉措。國家醫保局深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，堅定不移地把維護醫保基金安全作為全系統首要任務(wù)，始終堅持把飛行檢查作為基金監管重要抓手。緊密結合目前基金監管新形勢，及時(shí)出臺《辦法》，有效提升制度保障層級，進(jìn)一步發(fā)揮飛行檢查利劍震懾效應與引領(lǐng)示范作用，持續遏制欺詐騙保普發(fā)、頻發(fā)勢頭，切實(shí)強化定點(diǎn)機構自律管理，全面營(yíng)造“不敢騙、不想騙”的社會(huì )氛圍，堅決守護人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

　　(二)出臺《辦法》是進(jìn)一步規范提升飛行檢查監管效能的制度保障。《辦法》進(jìn)一步規范了飛行檢查行為，強化了飛行檢查工作機制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門(mén)聯(lián)動(dòng)緊密、檢查結果權威、打擊力度大、震懾作用強等特點(diǎn)。規定醫保部門(mén)要聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)對象開(kāi)展“雙隨機”突擊檢查，持續發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規范醫保服務(wù)等方面的重要作用，使之進(jìn)一步成為醫保部門(mén)主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題、嚴打欺詐騙保、凈化醫藥環(huán)境的有效工具和重要利器。

　　(三)出臺《辦法》是構建醫保基金監管體系的首要關(guān)口和關(guān)鍵一環(huán)。在現行基金監管方式中，飛行檢查側重于點(diǎn)、專(zhuān)項整治側重于線(xiàn)、日常監管側重于面。《辦法》進(jìn)一步擴大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，強調了對違法違規使用基金行為實(shí)施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開(kāi)“問(wèn)題口子”，實(shí)現“點(diǎn)上開(kāi)花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過(guò)及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問(wèn)題，促進(jìn)基金監管工作的“點(diǎn)線(xiàn)面”結合，有效推動(dòng)構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護醫保基金安全。

　　四、《辦法》主要內容

　　《辦法》共5章、32條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問(wèn)題處理等內容，為進(jìn)一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。主要內容包括：

　　第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內容。規定組織實(shí)施飛行檢查的層級為國家和省級醫療保障行政部門(mén)，被檢對象范圍為醫保定點(diǎn)機構、醫保經(jīng)辦機構和承辦醫保業(yè)務(wù)的其他機構等，同時(shí)規定可以聯(lián)合多部門(mén)或者聘請第三方機構共同開(kāi)展、協(xié)助開(kāi)展飛行檢查。

　　第二章啟動(dòng)，明確飛行檢查的啟動(dòng)情形、人員組成等內容。規定飛行檢查組應當由執法人員和熟悉相關(guān)專(zhuān)業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開(kāi)”檢查機制和針對舉報投訴、智能監控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

　　第三章檢查，明確飛行檢查的執法程序等內容。規定檢查人員應當嚴格按照行政處罰程序有關(guān)規定進(jìn)行調查取證，同時(shí)有關(guān)單位和個(gè)人具有配合調查的義務(wù)以及被檢對象具有陳述、申辯的權利。

　　第四章處理，明確飛行檢查的后續處理方式。規定檢查完成后應依法依規對涉嫌違法違規的情形予以處理，明確協(xié)議處理、行政處罰、行紀銜接、問(wèn)題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。

　　第五章附則，明確負責辦法解釋的部門(mén)以及辦法實(shí)施時(shí)間，規定市級以下醫保行政部門(mén)可以參照本辦法組織檢查。