引子

　　早晨入院檢查、上午實(shí)施手術(shù)、中午出院回家，天津市民許強今年8月在天津醫科大學(xué)眼科醫院通過(guò)日間手術(shù)，治愈了困擾他半年的左眼玻璃體積血、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和老年性白內障等疾病。“原以為要住院一周，沒(méi)想到半天就做完手術(shù)并出院，省時(shí)又省錢(qián)。”許強為日間手術(shù)豎起大拇指。

　　“推進(jìn)日間手術(shù)模式是公立醫院綜合改革的重要內容，有利于提升醫院管理水平、提高醫療服務(wù)效率、控制醫療費用。”2016年10月，原國家衛生和計劃生育委員會(huì )、人力資源和社會(huì )保障部印發(fā)《開(kāi)展三級醫院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案》，啟動(dòng)三級醫院日間手術(shù)試點(diǎn)工作。

　　2021年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，其中要求“大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例”。今年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”國民健康規劃》，其中提出“推動(dòng)三級醫院日間手術(shù)等服務(wù)常態(tài)化、制度化，逐步擴大日間手術(shù)病種范圍，穩步提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例”。

　　2017年10月，原天津市衛生和計劃生育委員會(huì )印發(fā)《天津市開(kāi)展日間手術(shù)試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》，并擬定了首批27個(gè)較適宜開(kāi)展日間手術(shù)試點(diǎn)工作的病種和術(shù)式。2021年1月，國家衛生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于通報表?yè)P2018—2020年改善醫療服務(wù)先進(jìn)典型的通知》，天津醫科大學(xué)眼科醫院等醫療機構“以日間服務(wù)為切入點(diǎn)，推進(jìn)實(shí)現急慢分治”獲得肯定。

　　加快推廣日間手術(shù)醫療服務(wù)模式，正讓越來(lái)越多患者享受到公立醫院綜合改革的紅利與便利。據天津市衛生健康委員會(huì )統計，目前天津市35家三級醫療機構開(kāi)展日間手術(shù)，今年上半年全市日間手術(shù)量占擇期手術(shù)比例為17.87%。日前，記者走進(jìn)天津醫科大學(xué)眼科醫院等醫療機構，探訪(fǎng)日間手術(shù)如何助力醫療服務(wù)提質(zhì)增效。

　　患者許強——

　　“早晨入院檢查、上午實(shí)施手術(shù)、中午出院回家，半天完成的日間手術(shù)治好了困擾我半年的眼疾”

　　舉起遮板遮住右眼，許強端坐于視力表前，隨天津醫科大學(xué)眼科醫院玻璃體視網(wǎng)膜科主任胡博杰手中指示棒的移動(dòng)，從上至下逐一識認。“矯正視力0.5，術(shù)后恢復效果不錯。”測試結果令許強頗感欣慰。一個(gè)多月前，他連視力表上字號最大的一行都看不清。

　　51歲的許強患糖尿病10多年，近年來(lái)引起眼部并發(fā)癥。起初，對眼前出現黑點(diǎn)飄動(dòng)的現象，他并未在意，只是習慣性地服用降糖藥。直到7月底左眼視力急劇下降，屈肘時(shí)僅勉強看清五指，他這才意識到嚴重性，趕忙到天津醫科大學(xué)眼科醫院掛號就診。

　　8月1日，胡博杰結合眼底鏡、裂隙燈等儀器檢查后，診斷許強患有左眼玻璃體積血、老年性白內障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變，建議盡快手術(shù)治療。

　　聽(tīng)到手術(shù)二字，許強皺起了眉：“手術(shù)費用高，還耽誤工作，家人也得請假陪護。”多年前，許強的姑姑曾因白內障手術(shù)住院治療近一周，家人日夜陪床，一日三餐輪流送飯，給許強留下了深刻印象。

　　胡博杰感受到了許強的顧慮，隨即向他介紹日間手術(shù)模式。按照《開(kāi)展三級醫院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案》，“日間手術(shù)是指患者按照診療計劃在1日（24小時(shí)）內入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門(mén)診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)”。

　　“當日入院、當日手術(shù)、當日出院”，聽(tīng)了胡博杰的介紹，許強緊鎖的眉頭舒展開(kāi)來(lái)。隨后，胡博杰安排科室副主任醫師李文博對許強開(kāi)展術(shù)前評估，一系列檢查結果均達標后，手術(shù)時(shí)間預定于3天后進(jìn)行。患者服務(wù)中心工作人員則為許強辦理了入院手續，并提示他手術(shù)當天要注意的細節：盡量穿著(zhù)開(kāi)衫，避免套頭衫剮蹭患處……

　　8月4日7時(shí)許，許強在妻子陪伴下來(lái)到天津醫科大學(xué)眼科醫院5樓日間病區候診。換好手術(shù)服后，醫護人員為他現場(chǎng)測量血壓、血糖等。

　　8時(shí)50分，護理人員引導許強進(jìn)入6樓手術(shù)室，手術(shù)團隊此時(shí)已準備就緒。短短40分鐘內，胡博杰為許強實(shí)施了左眼白內障超聲乳化、玻璃體切除、視網(wǎng)膜激光光凝和人工晶狀體植入術(shù)等4項手術(shù)。

　　“日間手術(shù)不等于小手術(shù)，也不同于門(mén)診手術(shù)。”胡博杰介紹，門(mén)診手術(shù)多為體表手術(shù)，一般采用表面麻醉、局部浸潤麻醉，而日間手術(shù)多涉及體腔、神經(jīng)等，采用神經(jīng)阻滯、椎管內麻醉或全身麻醉，有嚴格的術(shù)后恢復標準。

　　9時(shí)36分，醫護人員為許強敷好紗布敷料、戴上透光眼罩，手術(shù)正式結束。護理人員推著(zhù)輪椅將許強送回病房留院觀(guān)察。10時(shí)許，病區護理團隊對許強開(kāi)展出院評估，確認手術(shù)部位無(wú)滲血滲液、全身無(wú)不適情況、精神狀態(tài)良好，符合出院標準。

　　“早晨入院檢查、上午實(shí)施手術(shù)、中午出院回家，半天完成的日間手術(shù)治好了困擾我半年的眼疾。”許強說(shuō)，相比住在醫院病房，回到家中靜養，讓他感到心情放松，術(shù)后恢復情況良好。

　　醫生李文博——

　　“我們嚴格落實(shí)相關(guān)制度，規范診療服務(wù)行為，保障醫療質(zhì)量與安全，方便患者看病就醫”

　　“一天就出院，安全嗎？”許強與不少患者一樣，有過(guò)類(lèi)似的顧慮，擔心診療時(shí)間縮短了，手術(shù)效果和安全性“打折扣”。然而，一項項評估與檢查，逐漸打消了許強的顧慮。

　　許強還記得8月1日李文博醫生為他開(kāi)展的術(shù)前評估檢查。門(mén)挨門(mén)、室臨室，檢查項目集中在同一層的集中區域，這是天津醫科大學(xué)眼科醫院專(zhuān)門(mén)設置的日間手術(shù)特檢區，方便患者快速進(jìn)行各項檢查。當天上午，許強便完成了全部評估檢查，除血液化驗結果次日由工作人員傳至患者服務(wù)中心外，所有結果即檢即取。

　　“推行日間手術(shù)，需要優(yōu)化服務(wù)流程、提升手術(shù)效率。”李文博說(shuō)，試點(diǎn)實(shí)施日間手術(shù)前，患者通常先入院再檢查，如有高血壓、糖尿病等基礎疾病，還需住院調養身體，待條件滿(mǎn)足后方可手術(shù)；如今，患者的術(shù)前檢查、評估以及異常情況干預均在入院前完成，在提升診療效率的同時(shí)，可以最大程度保障手術(shù)安全。

　　攤開(kāi)化驗單，李文博依據檢查結果，對每項3分的8個(gè)評估單項逐一賦分。按照要求，對總分0至6分的患者，根據診療規范常規處理即可；對總分9至15分的患者，需手術(shù)醫師再評估；對總分18分以上的患者，則需手術(shù)醫師詳細評估后完成術(shù)前討論，由科主任在術(shù)前討論記錄單上簽字確認后方可預約手術(shù)。最終，許強的評估結果總分為6分，符合實(shí)施日間手術(shù)要求。

　　“保障醫療質(zhì)量與安全是開(kāi)展日間手術(shù)的前提。”李文博介紹，原國家衛生和計劃生育委員會(huì )、國家中醫藥管理局2015年1月印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》提出，“醫院在具備微創(chuàng )外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)”。

　　哪些患者適用日間手術(shù)？李文博說(shuō)，評估時(shí)通常綜合考慮患者的年齡、身體狀況和既往病史，推薦病情簡(jiǎn)單明確、并發(fā)癥風(fēng)險小、術(shù)后護理簡(jiǎn)單的患者實(shí)施日間手術(shù)。今年7月，天津醫科大學(xué)眼科醫院眼底病外科共完成339臺手術(shù)，其中日間手術(shù)283臺、住院手術(shù)56臺。雖然住院手術(shù)涉及的所有病種均適用于日間手術(shù)，但考慮到具有高危指標的患者需通過(guò)住院密切觀(guān)察，因此根據評估結果為患者推薦了適合的手術(shù)模式。采取日間手術(shù)模式的患者如出現并發(fā)癥，也可經(jīng)綠色通道及時(shí)轉為住院治療。

　　哪些病種可實(shí)施日間手術(shù)？《開(kāi)展三級醫院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案》所附《日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄》，覆蓋臨床八大專(zhuān)業(yè)的43個(gè)術(shù)式，其中就包括為許強實(shí)施的白內障超聲乳化吸除和人工晶狀體植入手術(shù)。今年1月，國家衛生健康委辦公廳印發(fā)《日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）》，將日間手術(shù)目錄進(jìn)一步更新，擴大至708個(gè)術(shù)式。

　　哪些醫生能開(kāi)展日間手術(shù)？原國家衛生和計劃生育委員會(huì )醫療管理服務(wù)指導中心發(fā)布的《日間手術(shù)管理導則（2016版）》，提出了日間手術(shù)醫師的準入標準：“聘任主治醫師職稱(chēng)3年以上，具備相應級別手術(shù)的操作資質(zhì)；相關(guān)手術(shù)操作技能熟練，并已完成一定數量（建議擔任手術(shù)者100例或擔任第一助手200例以上）；具備良好的醫德及溝通能力”。天津醫科大學(xué)眼科醫院據此建立了規范化的日間手術(shù)醫生庫，將非計劃再手術(shù)率和日間手術(shù)患者轉常規住院率作為日間手術(shù)醫生的考核標準，并實(shí)現動(dòng)態(tài)管理。

　　“我們嚴格落實(shí)相關(guān)制度，規范診療服務(wù)行為，保障醫療質(zhì)量與安全，方便患者看病就醫。”李文博說(shuō)，許強從首診到術(shù)后出院，全程經(jīng)歷了4次評估：

　　就診時(shí)，門(mén)診醫生根據許強的檢查報告和病史排除風(fēng)險，作出適用日間手術(shù)的判斷。在患者服務(wù)中心辦理入院手續時(shí)，工作人員進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史、疾病史，根據雙眼視力情況評估跌倒風(fēng)險，完成護理記錄單中的院前評估部分；

　　術(shù)前，住院醫生為許強測量血壓、血糖，查看其身體狀況和精神狀態(tài)，由病房護士、手術(shù)醫師、患者家屬共同簽字確認；

　　術(shù)后，手術(shù)室團隊成員與日間病房護理人員交接，檢查患者的皮膚破損、壓瘡、傷口、靜脈通路等情況后送至病房留院觀(guān)察；

　　出院前，病房護理人員再次檢查確認患者術(shù)眼無(wú)異常后，方可辦理出院手續。

　　“我們醫院嚴格病種準入、醫生準入、患者準入，實(shí)施院前評估、術(shù)前評估、離院評估，將醫療質(zhì)量安全管理要求貫穿診療全過(guò)程。”天津醫科大學(xué)眼科醫院副院長(cháng)趙少貞介紹，醫院在各科室均建立了醫療質(zhì)量安全委員會(huì )，由醫院學(xué)術(shù)帶頭人、主任醫師和護士長(cháng)組成的團隊為日間手術(shù)全程把關(guān)。截至目前，天津醫科大學(xué)眼科醫院未出現一例因日間手術(shù)導致的非計劃再手術(shù)。

　　科室主任胡博杰——

　　“即來(lái)即治即走，帶動(dòng)病床周轉次數提高逾八成、患者平均住院天數縮短一半多、手術(shù)等待時(shí)間減少近3/4”

　　身著(zhù)白大褂，手持病歷本，胡博杰一大早便步入病房，對住院患者開(kāi)展例行查房。透過(guò)手電的微光，他認真查看患者術(shù)后愈合情況，并結合檢查結果提出康復建議。胡博杰說(shuō)，住院患者病情相對復雜，與實(shí)施日間手術(shù)的患者分診后，便于醫護人員提供更具針對性的診療服務(wù)。

　　“日間手術(shù)‘短平快’，助推急慢分治、輕重分治，兼顧醫療質(zhì)量管理和效率管理，提高了優(yōu)質(zhì)醫療資源的利用率和可及性。”胡博杰說(shuō)，醫院試點(diǎn)實(shí)施日間手術(shù)前，患者需先住院才能預約手術(shù)，而病房人滿(mǎn)為患一度成為常態(tài)，有的患者需要排隊等待住院床位。

　　如何解決“住院難、手術(shù)難、陪護難”？2015年1月，原國家衛生和計劃生育委員會(huì )、國家中醫藥管理局印發(fā)《進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》，提出“推行日間手術(shù)”“提高床位周轉率，縮短住院患者等候時(shí)間”。同年9月，天津醫科大學(xué)眼科醫院決定以白內障診療為試點(diǎn)探索實(shí)施日間手術(shù)。

　　趙少貞介紹，近年來(lái)，天津醫科大學(xué)眼科醫院相繼成立了日間手術(shù)第一病區、日間手術(shù)第二病區等日間手術(shù)管理中心，根據病情輕重緩急對患者實(shí)施分流。“在我們醫院，日間手術(shù)模式已實(shí)現所有病種全覆蓋，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例由2016年的29.88%提高至2021年的88.39%。”

　　“即來(lái)即治即走，帶動(dòng)病床周轉次數提高逾八成、患者平均住院天數縮短一半多、手術(shù)等待時(shí)間減少近3/4。”胡博杰說(shuō)，天津醫科大學(xué)眼科醫院的病床年周轉次數從2016年的84.9次提升至2021年的155次；患者平均住院天數由3.6天下降至1.4天；患者手術(shù)平均等候時(shí)間由18.2天縮短至4.9天。

　　《天津市開(kāi)展日間手術(shù)試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》提出，“開(kāi)展日間手術(shù)的醫療機構要建立日間手術(shù)管理委員會(huì )，作為開(kāi)展日間手術(shù)試點(diǎn)工作的議事機構”。身為科室主要負責人的胡博杰，全程參與了日間手術(shù)的探索試點(diǎn)。

　　“日間手術(shù)的新模式并未改變手術(shù)環(huán)節，而是通過(guò)優(yōu)化流程壓縮住院時(shí)間。”胡博杰介紹，天津醫科大學(xué)眼科醫院成立了患者服務(wù)中心，配備8名高年資專(zhuān)業(yè)護士，為日間手術(shù)患者提供術(shù)前評估、手術(shù)預約、術(shù)后隨訪(fǎng)等一站式全程服務(wù)，實(shí)現從門(mén)診、手術(shù)到康復環(huán)節的緊密銜接。合理規劃就醫流程，讓門(mén)診檢查、專(zhuān)科病房、日間手術(shù)室等院內資源串聯(lián)成線(xiàn)，通過(guò)流程前置，將術(shù)前檢查評估和住院手續提前至門(mén)診日辦好。

　　“三分手術(shù)，七分護理。”天津醫科大學(xué)眼科醫院日間手術(shù)中心二病區護士長(cháng)劉琳說(shuō)，術(shù)后護理對患者康復不可或缺。辦理出院手續時(shí)，患者服務(wù)中心為每名患者都發(fā)放了詳實(shí)的術(shù)后宣教材料，內容涵蓋術(shù)后飲食、眼部清潔、休息體位、眼罩佩戴方法和術(shù)眼用藥提示等。

　　指尖輕觸手機屏幕，許強點(diǎn)開(kāi)天津醫科大學(xué)眼科醫院微信公眾號的“手術(shù)須知”專(zhuān)欄。針對白內障、眼底病、角膜炎等各類(lèi)術(shù)種，醫院日間手術(shù)管理委員會(huì )組織醫護人員拍攝了視頻、照片，通過(guò)圖文并茂的形式對術(shù)后康復護理流程逐一講解，讓患者居家康復時(shí)一目了然，有任何疑問(wèn)可隨時(shí)撥打醫院電話(huà)咨詢(xún)。

　　無(wú)需掛號，不必排隊，許強手術(shù)次日回醫院檢查時(shí)的復查醫生仍是李文博，經(jīng)視力測試、眼壓測試和傷口檢查，無(wú)異常反應。此后，許強于8月10日、24日兩次復診，術(shù)眼視力提升明顯。

　　市衛健委醫政醫管處處長(cháng)徐衛國——

　　“將日間手術(shù)納入醫保住院報銷(xiāo)范圍，切實(shí)減輕了群眾看病就醫負擔。診療模式持續推廣普及，為患者帶來(lái)家門(mén)口的便捷就醫體驗”

　　遞上醫保卡，取回費用單，許強康復后回醫院辦理結算手續：醫療總花費19580元，其中醫保報銷(xiāo)15690元，自費3890元。“日間手術(shù)省時(shí)又省錢(qián)。”許強說(shuō)，此前一度擔心日間手術(shù)不作為住院醫療服務(wù)納入醫保支付范圍，自費支出會(huì )更多；如今，看到各項支出均按醫保住院報銷(xiāo)，心里踏實(shí)不少。

　　2019年12月，天津市醫療保障局、市衛生健康委印發(fā)《關(guān)于支持醫療機構開(kāi)展日間手術(shù)工作有關(guān)問(wèn)題的通知》，其中明確“參保人員接受日間手術(shù)診療服務(wù)所發(fā)生的醫療費用，按照我市有關(guān)規定享受住院報銷(xiāo)待遇”“合理控制醫療成本，嚴格控制醫療費用，確保實(shí)行日間手術(shù)后的單病種醫療總費用，低于原住院治療發(fā)生費用”。

　　“天津努力將日間手術(shù)的惠民舉措落實(shí)到每一個(gè)具體診療項目中。”天津市衛健委醫政醫管處處長(cháng)徐衛國說(shuō)，“床位費節省了，護理費下降了，日間手術(shù)既為患者減負，也節約了國家醫保支出。”

　　據介紹，天津醫科大學(xué)眼科醫院全面開(kāi)展日間手術(shù)以來(lái)，醫保患者次均住院費用降幅為11.49%。據天津市人力資源和社會(huì )保障局統計，2015年，全市腹腔鏡膽囊切除治療的次均費用為25956元、患者次均自費金額為9013元。天津市南開(kāi)醫院實(shí)施腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)診療后，患者平均總費用降至18379元、自費金額降至3921元，分別下降了約30%和56%。

　　“將日間手術(shù)納入醫保住院報銷(xiāo)范圍，切實(shí)減輕了群眾看病就醫負擔。診療模式持續推廣普及，為患者帶來(lái)家門(mén)口的便捷就醫體驗。”徐衛國說(shuō)，天津市衛生健康委組織天津醫科大學(xué)眼科醫院等試點(diǎn)醫院與遠郊醫院開(kāi)展合作，讓日間手術(shù)惠及更多患者。

　　2018年10月，天津醫科大學(xué)眼科醫院與濱海新區泰達醫院簽署協(xié)議，推進(jìn)白內障日間手術(shù)模式落地雙方共建的泰達眼科中心。胡博杰作為下沉醫生，為泰達醫院開(kāi)展了首例日間手術(shù)。泰達醫院眼科主任張萬(wàn)紅說(shuō)，天津醫科大學(xué)眼科醫院選派專(zhuān)家團隊，每周一、周三、周五在泰達醫院接診并實(shí)施日間手術(shù)，通過(guò)開(kāi)展臨床教學(xué)導入先進(jìn)的診療規范和管理模式，促進(jìn)基層醫院醫學(xué)教學(xué)研究全面發(fā)展。

　　“立足日間手術(shù)試點(diǎn)，拓展日間診療服務(wù)應用領(lǐng)域。”徐衛國說(shuō)，目前天津市開(kāi)展日間手術(shù)的三級醫療機構已達35家，天津市腫瘤醫院、天津醫科大學(xué)總醫院等醫療機構在試點(diǎn)日間手術(shù)的基礎上探索開(kāi)展日間診療服務(wù)。“像天津市腫瘤醫院，2019年建成了配備35張床位、180張座椅的日間病房，化療患者無(wú)需像以往辦理住院手續，只要按預約時(shí)間抵達日間病房，即可得到化療服務(wù)。越來(lái)越多的患者享受到醫療改革帶來(lái)的紅利與便利。”

　　（陳奕欣參與采寫(xiě)）

　　《 人民日報 》（ 2022年09月16日 第 13 版）