推進(jìn)高血壓和糖尿病“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革，是深化醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，深入推進(jìn)縣域醫共體、城市醫聯(lián)體建設的重要舉措。浙江省臺州市以慢性病一體化門(mén)診建設為突破口，通過(guò)硬件改造和流程再造，實(shí)現“兩慢病”全周期管理。

　　2022年，臺州將基層醫療機構慢性病一體化門(mén)診覆蓋率納入“健康臺州”考核。截至目前，全市共驗收72個(gè)，占比達53.3%，其中臨海市、玉環(huán)市實(shí)現所有鄉鎮（街道）全覆蓋。

　　椒江區下陳街道社區衛生服務(wù)中心的慢性病一體化門(mén)診，環(huán)境整潔舒適。居民李加榮患高血壓、糖尿病3年多，在診前服務(wù)區，接診護士為他量好了血壓。接診醫生章麗芬為他開(kāi)出了檢查單，檢查結果很快出來(lái)了。章麗芬看后告訴李加榮：“你血壓控制得不錯，但血脂血糖偏高很多。”

　　“我最近飲食不規律，大魚(yú)大肉吃得多。”李加榮解釋。

　　找到原因后，章麗芬在系統里調出了李加榮之前的健康報告，上面詳細記錄了他最近幾次就診、檢查的情況。“這次指標比前幾次都要高，飲食要清淡，作息要規律，3個(gè)月后再來(lái)復查一下。”章麗芬說(shuō)。

　　看完病，李加榮不禁點(diǎn)贊：“慢性病一體化門(mén)診的掛號、看病、檢查都在一個(gè)區域，非常方便，我們上了年紀的都能一個(gè)人搞定。”

　　在玉環(huán)市，借助引進(jìn)的基于國家指南并覆蓋多種慢性病的GDS人工智能慢性病管理系統，基層醫生能為慢性病患者提供更加精細化的健康管理。

　　“以往我們詢(xún)問(wèn)病史，不少患者說(shuō)不清楚，現在通過(guò)GDS門(mén)診醫助，患者既往病史一目了然。根據患者在各級醫療機構的就診、檢驗檢查、隨訪(fǎng)和健康體檢數據，系統可以評估患者未來(lái)5年、10年發(fā)生心腦血管疾病的概率，促使患者更主動(dòng)關(guān)注自身健康。”玉環(huán)市人民醫院健共體集團坎門(mén)分院慢性病一體化門(mén)診主任陳杰說(shuō)，GDS門(mén)診醫助會(huì )依據國家醫學(xué)指南規范，提出專(zhuān)業(yè)、規范的治療措施和健康指導。

　　臺州市衛生健康委有關(guān)負責人表示，慢性病一體化門(mén)診，改善了居民的就醫感受，患者健康管理成效也明顯提升。臺州全市現有60萬(wàn)余名高血壓患者和20萬(wàn)余名2型糖尿病患者納入管理，血壓和血糖控制率分別從2021年的61.22%和60.78%，提升到2022年的65.61%和61.93%。今年，臺州將持續推廣、規范建設慢性病一體化門(mén)診，爭取全市覆蓋率達到60%以上。