□ 本報記者 　 劉志月

　　□ 本報見(jiàn)習記者 劉 歡

　　表面看來(lái)，似乎一切如常。5月12日清晨，華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)武漢同濟醫院)骨科診室外，滿(mǎn)是等待叫號的就診者，他們多患有頸椎或腰椎方面疾病，有的來(lái)自湖北漢川，有的來(lái)自湖北洪湖，更多的是湖北武漢本地人。

　　與以往不同的是，醫生只“看病”，不開(kāi)單子也不出藥。《法治日報》記者在現場(chǎng)看到，有的患者確需用藥，醫生在紙上寫(xiě)上藥名，請患者自行購買(mǎi)。

　　不久前，即4月20日，國家醫療保障局通報稱(chēng)，對武漢同濟醫院進(jìn)行飛行檢查發(fā)現，該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問(wèn)題，騙取醫保基金支付2334.36萬(wàn)余元。武漢市醫保局依法責令該院整改，罰款合計5924.56萬(wàn)余元，并責令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)。

　　這則700余字的通報引發(fā)社會(huì )各界廣泛關(guān)注。

　　作為國內享有盛譽(yù)的三甲醫院，武漢同濟醫院騙保被查意味著(zhù)什么？在對騙保行為持續保持高壓態(tài)勢的當下，為何還會(huì )出現如此巨額騙保？如何加強醫保基金監管？帶著(zhù)這些問(wèn)題，記者進(jìn)行了調查采訪(fǎng)。

　　欺詐騙保被嚴懲

　　長(cháng)期以來(lái)，民營(yíng)、基層醫療衛生機構和藥店被認為是欺詐騙保發(fā)生的重災區。

　　“此次武漢同濟醫院被查處，說(shuō)明大型三甲醫院并不像之前一些人所認為的那樣，不存在欺詐騙保現象。”中南財經(jīng)政法大學(xué)法律事務(wù)部部長(cháng)張忠民說(shuō)，發(fā)生欺詐騙保現象，不管是民營(yíng)醫院、基層醫療衛生機構、藥店，還是大型三甲醫院，都將受到法律的嚴懲。

　　據國家醫保局通報，已向公安、市場(chǎng)監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關(guān)部門(mén)移送該案問(wèn)題線(xiàn)索。目前，醫保基金損失已全部退回，罰款已全部執行完畢。

　　值得注意的是，除了骨科存在問(wèn)題外，此次飛行檢查還發(fā)現武漢同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬(wàn)元。

　　對此，有業(yè)內人士分析認為，醫改已進(jìn)行多年，知名公立醫院卻仍依賴(lài)科室灰色創(chuàng )收來(lái)增加營(yíng)利，這說(shuō)明醫院內部各方主體對欺詐騙保行為沒(méi)有重視起來(lái)。

　　“這件事從短期看導致武漢同濟醫院遭受重大損失，但長(cháng)期看有助于其健康發(fā)展。如果不是這次監管和處罰，欺詐騙保行為的蔓延可能導致更嚴重的后果。”張忠民認為，此次武漢同濟醫院被重罰是對公立醫院“啟動(dòng)法治監管的良好開(kāi)端”。

　　4月19日，同濟醫院在其官網(wǎng)回應稱(chēng)，“完全接受，全面徹底整改，舉一反三，堅決杜絕類(lèi)似事件再發(fā)”。

　　此前，有媒體報道稱(chēng)，武漢同濟醫院骨科負責人已經(jīng)被有關(guān)部門(mén)帶走。

　　5月12日，記者登錄武漢同濟醫院預約掛號系統查詢(xún)發(fā)現，該院骨科主任5月17日上午坐診，號已被約滿(mǎn)。

　　地方監管有難度

　　據統計，自2018年成立至2021年，國家醫保局已累計追回醫保基金583億元。

　　“國家醫保局成立以來(lái)，在打擊欺詐騙保方面取得了明顯成效。但從全國來(lái)看，要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠。”長(cháng)期研究醫保基金監管的中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院副教授于長(cháng)永說(shuō)。

　　從國家醫保局通報來(lái)看，此次查處武漢同濟醫院騙取醫保基金是根據舉報線(xiàn)索對該院進(jìn)行飛行檢查發(fā)現的。所謂飛行檢查，是事先不通知被檢查對象的突擊檢查。據統計，2021年國家醫保局組織開(kāi)展飛行檢查30組次，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

　　在國家醫保局發(fā)布對武漢同濟醫院飛行檢查通報前兩天，武漢市醫保局于4月18日發(fā)布武漢同濟醫院違規使用醫保基金情況通報。

　　對比兩則通報，記者發(fā)現，武漢市醫保局的通報未涉及一些關(guān)鍵信息：未提及國家醫保局飛行檢查；在同濟醫院騙保問(wèn)題上，僅指出“存在以不實(shí)耗材品規信息結算”，也未提及該院“2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬(wàn)元”；在后續處理上，只說(shuō)“依法依規向有關(guān)部門(mén)移送該案案件線(xiàn)索”。

　　有專(zhuān)家指出，長(cháng)期以來(lái)，在地方醫保部門(mén)日常巡檢中，監管人員往往會(huì )遭遇行政級別更高的院方領(lǐng)導，如武漢同濟醫院作為國家衛健委委屬委管醫院，受多重領(lǐng)導，對其進(jìn)行監管的難度可想而知，也反映出醫保地方監管之困。

　　同時(shí)，醫療服務(wù)行為的特殊性也增加了醫保地方監管難度。于長(cháng)永介紹，醫療服務(wù)領(lǐng)域存在復雜的委托代理關(guān)系，其中醫生既是患者的代理人，又是醫保的代理人，加上醫療服務(wù)行為具有高度的專(zhuān)業(yè)性、高度的信息不對稱(chēng)性和高度的治療結果不確定性，決定了醫療服務(wù)領(lǐng)域是一個(gè)道德風(fēng)險高發(fā)的領(lǐng)域，監管難度較大。

　　地方監管也容易受利益掣肘。“醫療資源分布不平衡，優(yōu)質(zhì)醫療資源集中于大三甲醫院，地方監管部門(mén)往往在主觀(guān)上也不愿意與醫療機構對立。”于長(cháng)永坦言。

　　據公開(kāi)報道，武漢同濟醫院串換耗材時(shí)，植入體內的鋼板是200元，醫院卻寫(xiě)成600元。

　　記者梳理發(fā)現，目前關(guān)于醫保基金監管的針對性法律法規，主要有社會(huì )保險法、醫療保障基金使用監督管理條例以及刑法中的欺詐條款等。

　　“由于醫療服務(wù)行為具有很強的專(zhuān)業(yè)性，缺乏標準化的治療路徑和治療方式，醫生有很大的自由裁量權，這給違法違規行為的準確界定帶來(lái)困難。”于長(cháng)永說(shuō)。

　　經(jīng)過(guò)國家醫保局幾年探索，飛行檢查已經(jīng)逐步規范化、制度化，并形成了一套較為成熟的工作機制。但地方醫保部門(mén)監管力量薄弱、監管能力不足等問(wèn)題仍較為突出，同時(shí)醫保部門(mén)并不是醫療機構的直接上級，監管權限有限。

　　“醫保基金涉及廣大群眾切身利益，地方監管部門(mén)不能畏首畏尾、不敢動(dòng)真碰硬。”于長(cháng)永說(shuō)。

　　深化改革破難題

　　醫療領(lǐng)域欺詐騙保是一個(gè)世界性難題。統計數據表明，全球因欺詐騙保造成的醫保基金損失占醫保基金支出的4.6%左右。

　　“如果按照這一標準，2021年中國因欺詐騙保造成的醫保基金損失超過(guò)1100億元，而2021年只追回醫保資金234.18億元。”于長(cháng)永說(shuō)。

　　進(jìn)一步加強醫保基金監管勢在必行。

　　于長(cháng)永認為，需要堅持分類(lèi)監管、突出重點(diǎn)的總體思路，“高效的醫保基金監管，是客觀(guān)監管能力和主觀(guān)監管意愿的統一”。

　　從提高監管能力角度，于長(cháng)永建議，加快醫保基金監管立法，國家層面需要盡快出臺醫療保障法等法律法規體系，完善執法標準、規范執法程序和明確自由裁量基準，為醫保基金監管提供有力的法律武器。

　　此外，要加強醫保基金監管隊伍建設、加強醫保法律法規政策的培訓，以提高醫保基金監管隊伍專(zhuān)業(yè)性為抓手，提升醫保基金監管能力；加大醫保基金欺詐騙保案例的公示和宣傳力度，形成強大的輿論攻勢。

　　從增強監管意愿角度而言，則要把醫保基金監管納入地方政府政績(jì)考核，讓醫保基金監管成為醫保行政部門(mén)的內在動(dòng)力和主動(dòng)行為。

　　“值得提醒的是，治理欺詐騙保行為最為根本和有效的手段，還是要通過(guò)醫保支付方式改革、醫療服務(wù)價(jià)格改革等機制設計，合理補償醫生的勞務(wù)價(jià)值，增強醫生的自律意識，讓醫生靠醫術(shù)光明正大地掙錢(qián)，而不是靠欺詐騙保非法獲利。”于長(cháng)永說(shuō)。

　　臨近中午，武漢同濟醫院骨科診室外仍有患者等候。

　　“我在其他醫院已經(jīng)看過(guò)了，但還是想到同濟看看，心里才踏實(shí)。”一位外地患者告訴記者。