光明日報記者 陳慧娟

　　不久前，個(gè)人養老金制度的出爐成為重磅新聞。實(shí)際上，如今任何與養老相關(guān)的問(wèn)題都會(huì )引起全社會(huì )的集中關(guān)注。宏觀(guān)上來(lái)說(shuō)，養老方式的變革等事關(guān)社會(huì )發(fā)展方向；而具體到個(gè)體，我們將如何度過(guò)這一大多數人最后的生命段落，是必須認真思考的問(wèn)題。

　　從大規模修建養老院，到近年來(lái)逐漸被人們熟悉的居家養老、社區養老成為主流，讓老年人在自己熟悉的環(huán)境中，有質(zhì)量有尊嚴地度過(guò)最后的人生，這既是養老的觀(guān)念從傳統逐漸走向現代的過(guò)程，也是依托于社會(huì )多方力量合作的養老體系的建設過(guò)程。

　　我們關(guān)注，社會(huì )養老體系的建設是如何一步步落地的，目前尚需哪些提升，未來(lái)又能夠為絕大多數人提供怎樣的服務(wù)。

　　定位

　　以上海為例，國際上通常將65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家和地區進(jìn)入老齡化的標準。而上海1979年就達到了這一標準。2020年，《上海市老年人口和老齡事業(yè)監測統計調查制度》顯示，上海市65歲及以上戶(hù)籍老年人口達382.44萬(wàn)人，占總人口的25.9%。

　　上海浦東新區的李傳福從1999年開(kāi)始從事養老服務(wù)行業(yè)，2012年創(chuàng )辦了上海瑞福養老服務(wù)中心，如今中心為上海16個(gè)街道提供養老服務(wù)，可以說(shuō)深度參與、見(jiàn)證了上海社區養老體系的建設。

　　1999年李傳福進(jìn)入這個(gè)行業(yè)時(shí)，負責的工作是籌建上海浦東新區第一家養老福利院。“當時(shí)的養老院主要是托底性質(zhì)，針對生活比較困難和不能自理的老人，由民政局管理。”

　　中國人民大學(xué)社會(huì )工作與社會(huì )政策系主任謝立黎告訴記者，2000年成為我國養老服務(wù)及政策發(fā)展的重要節點(diǎn)——當年8月中共中央、國務(wù)院發(fā)出《關(guān)于加強老齡工作的決定》，首次從中央層面提出了發(fā)展社會(huì )養老。此后我國對于養老服務(wù)體系的頂層設計經(jīng)過(guò)了一些變化調整。

　　我們現在所熟悉的居家養老、社區服務(wù)、機構養老三種老年人社會(huì )福利服務(wù)基礎形式，于2006年在中國老齡事業(yè)發(fā)展“十一五”規劃中被提出，當時(shí)對于三者的定位是居家養老為基礎、社區服務(wù)為依托、機構養老為補充。

　　而在2011年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《社會(huì )養老服務(wù)體系建設規劃（2011—2015年）》中，機構養老的定位成為“支撐”。此后的五年中，關(guān)于支持養老機構發(fā)展的文件頻頻出臺。

　　李傳福感到，機構養老，也就是通常所說(shuō)的養老院，是以設施建設為重點(diǎn)，需要政府投入的資金大，“但建設速度趕不上老人的新增速度”，能夠輻射到的始終是小部分人群。養老福利院與高端養老社區服務(wù)的是老年群體的兩頭，而他想做的是為中間的大部分普通老年人提供養老服務(wù)。

　　帶著(zhù)這樣的初心，2012年李傳福創(chuàng )辦了瑞福養老服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“瑞福中心”），當年以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，接手了三家街道養老院的運營(yíng)。

　　探索

　　李傳福進(jìn)入社區之后發(fā)現，有些老年人只是有一點(diǎn)身體不便，家屬便會(huì )選擇養老院。養老院出于用地及規模考慮，往往遠離老人生活的地方，從老年人的現實(shí)需求和意愿而言，絕大多數老年人傾向居家或在社區養老。因此很多老人只能“窩”在家里，生活質(zhì)量不高。

　　“為加快構建老年友好型社會(huì )，我們已經(jīng)不可能將未來(lái)占比約三分之一的老齡群體置于社會(huì )之外，單獨考慮其生活與生存問(wèn)題。社區養老作為居家養老的重要支撐，是未來(lái)絕大多數人的基本養老保障手段之一。”盤(pán)古智庫老齡社會(huì )研究中心副主任李佳分析。

　　2013年，上海市閔行區顓橋鎮政府探索將養老“嵌入”社區，利用社區中閑置的空間，建設了一個(gè)規劃面積623平方米、僅有30張床位的“迷你”養老院。為周邊失能失智的老人提供全天候的護理照料服務(wù)。

　　有的老人需要的服務(wù)更少一些。同樣在2013年，瑞福中心在浦東新區南碼頭路街道辦事處的委托下運營(yíng)了第一家日間照護中心。

　　日間照護中心所需場(chǎng)地不大，但屬于新鮮事物，究竟應該怎么做，各地的探索不盡相同。不少日間照料中心主要為老人提供的是娛樂(lè )和助餐服務(wù)，比如設有讀書(shū)看報室、電影室、棋牌室等。

　　最終李傳福確定了更為“剛需”的服務(wù)對象——“半自理”老人，“擔架抬過(guò)來(lái)的，或者健朗走過(guò)來(lái)的，都不是我的服務(wù)對象，別人攙扶著(zhù)或者拄著(zhù)拐杖來(lái)的才是”。

　　服務(wù)內容以生活照護為主，老人可以在這里就餐，可以為老人提供口腔護理、剪指甲、理發(fā)等個(gè)人衛生服務(wù)，中心配置了鍛煉器械，為有中風(fēng)后遺癥等狀況的老人提供康復訓練。瑞福中心將醫療服務(wù)引進(jìn)來(lái)，社區衛生中心每?jì)芍軄?lái)進(jìn)行一次醫療講座，并可以為有慢性病的老人開(kāi)處方，工作人員代為領(lǐng)取配藥，對老人來(lái)說(shuō)解決了很大的問(wèn)題。

　　白天在日間照護中心的老人，晚上還可以回家享受家庭生活。盡管是重要的養老形式，但是在一段時(shí)間內，對日間照護整體而言發(fā)展并不順利。

　　一位同樣較早開(kāi)始從事養老服務(wù)的社會(huì )工作者告訴記者，2011年她開(kāi)啟了一家日間照護中心后，發(fā)現現實(shí)與她的設想不同，“來(lái)的人特別少，兩年都沒(méi)幾個(gè)人，最終沒(méi)做下去”。

　　她分析，當時(shí)的日間照護服務(wù)需要老人自己付費，對于這樣一個(gè)長(cháng)期的過(guò)程，老人的付費意愿和付費能力都比較低。

　　這并非她獨自面臨的問(wèn)題。北京大學(xué)人口所教授喬曉春2019年4月發(fā)布的一項調研結果顯示，北京市實(shí)現盈余的養老機構只占4％，基本持平的占32.8％，稍有虧損的占32.6％，嚴重虧損的占30.7％。業(yè)內人士指出，即使是非營(yíng)利機構，因長(cháng)期難以收支平衡，遲遲無(wú)法在體系化標準化建設、人力資源儲備與服務(wù)能力提升等方面進(jìn)行提升。

　　原全國老齡辦黨組成員、中國老齡協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)朱耀垠認為，與機構養老相比，當時(shí)居家和社區養老的公共財政投入相對不足，發(fā)展也比較滯后，存在投入結構和需求結構明顯不匹配的情況。

　　這個(gè)問(wèn)題在2015年之后一定程度上得到了緩解。

　　“2015年10月，十八屆五中全會(huì )通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展第十三個(gè)五年規劃的建議》將此前的‘機構為支撐’調整為‘機構為補充’。從‘補充’到‘支撐’再到‘補充’，兩個(gè)字的調整代表著(zhù)對養老服務(wù)體系的認識越來(lái)越完善，層次劃分越來(lái)越清晰。”謝立黎說(shuō)。

　　疊加

　　日間照護中心穩定下來(lái)后，工作人員感到每個(gè)老人都會(huì )有一些個(gè)性化的需求。“選擇了日間照護服務(wù)的老人不一定每天都想來(lái)，我們開(kāi)始嘗試提供上門(mén)服務(wù)。”李傳福介紹。

　　類(lèi)似服務(wù)的正式試點(diǎn)開(kāi)始于2017年。

　　2016年，對于養老服務(wù)意義重大的長(cháng)期護理保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(cháng)護險”）試點(diǎn)工作，在上海、廣州等15個(gè)城市相繼開(kāi)展。2017年1月，上海在徐匯、普陀、金山三區先行試點(diǎn)。

　　長(cháng)護險簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是以社會(huì )互助共濟方式籌集資金，對于評估確定達到相應護理需求等級的長(cháng)期失能人員，提供生活照料和醫療護理的服務(wù)和資金保障。解決的是需要照護的老人費用支付的問(wèn)題。以上海的居家養老服務(wù)為例，通過(guò)申請的老人將由長(cháng)護險支付90%服務(wù)費用，個(gè)人自負10%。這一政策被認為解決了養老服務(wù)經(jīng)費的保障問(wèn)題，激發(fā)了市場(chǎng)活力。

　　效果是顯而易見(jiàn)的。瑞福中心普陀區的一家日間照護中心增加上門(mén)服務(wù)后，員工從6名增加到了46名，服務(wù)對象也從30位需要日間照護的老人，增加到350位需要上門(mén)服務(wù)的老人。

　　服務(wù)綜合性的增強讓李傳福感到高興，在他的經(jīng)驗中，復合功能更適應老人多層次多樣化的需求。

　　李傳福曾數次前往日本、荷蘭等養老服務(wù)更完善的國家研修。在日本的養老體系建設中，最具特色的正是小規模多功能社區照料機構。

　　日本社會(huì )學(xué)學(xué)者上野千鶴子在著(zhù)作《一個(gè)人最后的旅程》中，以“小平照護城”為例，描述了多功能社區照料機構如何運行。這是一個(gè)集居家療養援助診所、上門(mén)護士站、居家照護援助機構、日間服務(wù)中心、老年人專(zhuān)用租賃制集體住宅于一體的綜合機構。照護城的2樓有一個(gè)大食堂，食堂旁邊是21間單人房，相當于是養老院，住著(zhù)單身老人、殘疾人和癌癥晚期患者。如果其他老人需要上門(mén)看護的話(huà)，24小時(shí)隨時(shí)都可以請上門(mén)護士站的人過(guò)來(lái)。中間的廣場(chǎng)向周?chē)用耖_(kāi)放。

　　共享

　　瑞福中心在南碼頭路街道辦事處的委托下向著(zhù)一體化服務(wù)邁進(jìn)：運營(yíng)兩家養老院、一個(gè)供老人短期入住的照護之家、三個(gè)日間照護中心，還有上門(mén)服務(wù)的隊伍，以及輔具租賃、養老顧問(wèn)等業(yè)務(wù)，統一資金統一管理，工作人員可以循環(huán)流動(dòng)。

　　但是這種模式并沒(méi)有在其他街鎮推廣開(kāi)來(lái)。

　　應該說(shuō)，長(cháng)護險試點(diǎn)打開(kāi)了養老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的支付瓶頸。截至2022年3月，長(cháng)護險國家試點(diǎn)城市已有49個(gè)，參保1.4億人，累計享受待遇達160萬(wàn)人，但目前仍處在試點(diǎn)階段。

　　從各國經(jīng)驗來(lái)看，長(cháng)護險的制度形成都經(jīng)歷了比較漫長(cháng)的探索。中國宏觀(guān)經(jīng)濟研究院社會(huì )戰略規劃研究室副主任關(guān)博認為，這一制度設計復雜，長(cháng)期可持續挑戰嚴峻。我國前期各試點(diǎn)城市的制度方案普遍不一致，在籌資來(lái)源、籌資規模、支付范圍等方面的適宜政策選擇還需更多探索。

　　長(cháng)遠來(lái)看，目前養老專(zhuān)業(yè)服務(wù)供給仍遠不能滿(mǎn)足日益龐大的老齡人口需求。據第七次全國人口普查數據，截至2020年末，中國60歲及以上人口為2.64億人。而據民政部的數據，截至2020年底，全國養老機構從業(yè)人員61.5萬(wàn)人，其中養老護理員約32.2萬(wàn)人。不包括從事居家養老服務(wù)的人員，全社會(huì )至少需要200萬(wàn)名護理員。

　　與之相對的，長(cháng)護險提供了支付保障后，一大批市場(chǎng)化機構涌入，出現“跑馬圈地”現象，但由于從業(yè)時(shí)間短，專(zhuān)業(yè)性不足，很多只能提供家政服務(wù)。

　　李傳福感到，養老服務(wù)質(zhì)量很大程度上取決于街鎮辦事處。“上海的三級劃分是市級出臺規劃，區級領(lǐng)導實(shí)施，街鎮是建設主體。”他介紹，現在做養老服務(wù)的既有社會(huì )組織，也有企業(yè)，質(zhì)量參差不齊，因此街鎮能否發(fā)揮主體責任非常關(guān)鍵。

　　對此北京大學(xué)社會(huì )學(xué)系教授陸杰華認為，目前基層社區存在權責失衡，整合力與自組織性發(fā)揮不暢的問(wèn)題。“社區居委會(huì )不僅資源上依賴(lài)街道，工作內容也受限于街道的安排。在這種情況下，如果街道給予的資金不足或是對于養老服務(wù)的重視不夠，即便社區想要開(kāi)展養老服務(wù)都難有充足資源的支持。更為現實(shí)的情況是，社區兩委都將工作重心投入到街道的‘重點(diǎn)工作’中，而無(wú)暇承擔多元養老服務(wù)主體間的聯(lián)結作用。”他說(shuō)，有部分社區通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)的方式將養老服務(wù)工作外包給其他的專(zhuān)業(yè)機構來(lái)承擔。但這種購買(mǎi)服務(wù)更多只是為了減輕社區的工作負擔，實(shí)際并沒(méi)有進(jìn)行有效的組織和監督，導致許多養老服務(wù)流于形式、難獲實(shí)效。