數據來(lái)源：國家醫保局 制圖：汪哲平

　　近日，國家醫保局、財政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），這是時(shí)隔6年后制定的一份全新的行動(dòng)指南。這份通知內容有哪些亮點(diǎn)，對參保人跨省異地就醫將產(chǎn)生怎樣的影響？國家醫保局有關(guān)負責人及專(zhuān)家對這一文件進(jìn)行了解讀。

　　依托線(xiàn)上服務(wù)渠道，提升跨區域業(yè)務(wù)協(xié)同處理能力

　　近年來(lái)，我國跨省異地就醫直接結算政策從住院到普通門(mén)診，進(jìn)而拓展到門(mén)診慢特病，群眾就醫的便捷性不斷增強。但原有醫保結算政策不統一、業(yè)務(wù)流程不規范、業(yè)務(wù)協(xié)同不及時(shí)等問(wèn)題也困擾著(zhù)這項工作的深入開(kāi)展，影響群眾的獲得感。

　　中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)、浙江大學(xué)國家制度研究院副院長(cháng)金維剛表示，目前，基本醫保以市地級統籌為主，各統籌地區在具體政策規定方面客觀(guān)上存在一定差異，醫保信息系統和醫療信息系統建設發(fā)展也不夠協(xié)調，導致在跨省異地就醫結算中難免產(chǎn)生一些矛盾和問(wèn)題。

　　“推進(jìn)基本醫保跨省異地就醫費用直接結算，是完善醫保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措。”國家醫保局醫療保障事業(yè)管理中心負責人隆學(xué)文說(shuō)，此次國家醫保局會(huì )同財政部貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，出臺《通知》，就是要深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革，著(zhù)力破解異地就醫備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。

　　隆學(xué)文表示，《通知》著(zhù)眼于四個(gè)方面：

　　一是堅持政策優(yōu)化集成。跨省異地就醫直接結算政策試點(diǎn)初期，多數政策是以“打補丁”的方式推進(jìn)，《通知》將以往政策進(jìn)行系統性梳理和整合，并在此基礎上，加強頂層設計，破解備案人員范圍窄、時(shí)限短，跨省長(cháng)期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時(shí)外出就醫人員備案后報銷(xiāo)比例偏低等問(wèn)題。

　　二是堅持管理統一規范。針對部分地區不支持將跨省異地急診搶救費用、外傷費用、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫療費用納入直接結算的問(wèn)題，制定全國統一的規范，形成全國統一的業(yè)務(wù)流、資金流、信息流規范框架。

　　三是堅持業(yè)務(wù)協(xié)同高效。針對地區間問(wèn)題協(xié)同效率低、異地手工報銷(xiāo)群眾跑腿多、大額費用核查難、經(jīng)辦信息不透明等問(wèn)題，明確各級醫保部門(mén)業(yè)務(wù)協(xié)同職責，依托國家醫保服務(wù)平臺APP等線(xiàn)上服務(wù)渠道，提升跨區域業(yè)務(wù)協(xié)同處理能力。

　　四是堅持服務(wù)精準便捷。規范各級醫保經(jīng)辦機構和跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)事項、管理規范和時(shí)限要求，將服務(wù)覆蓋所有服務(wù)機構。明確就醫結算事前、事中和事后服務(wù)，將服務(wù)覆蓋所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景。拓展線(xiàn)上經(jīng)辦管理服務(wù)，推進(jìn)醫保報銷(xiāo)線(xiàn)上線(xiàn)下都能跨省通辦，將服務(wù)覆蓋所有政務(wù)服務(wù)模式。

　　破解跨省異地就醫備案、結算和協(xié)同三大難題

　　《通知》明確提出，2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構數量實(shí)現翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫備案規范便捷，基本實(shí)現醫保報銷(xiāo)線(xiàn)上線(xiàn)下都能跨省通辦。

　　此外，《通知》統一住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費用跨省直接結算政策。明確了跨省直接結算時(shí)原則上均執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫”異地就醫管理服務(wù)流程；明確了“先預付、后清算”的異地就醫資金管理要求。

　　異地就醫備案、結算和協(xié)同是群眾反映較多的三大難題，為破解這些難題，《通知》進(jìn)一步規范了異地就醫備案政策、定點(diǎn)醫療機構直接結算服務(wù)范圍、經(jīng)辦機構跨區域協(xié)同流程。“將備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉診人員”“允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受跨省直接結算服務(wù)”“壓實(shí)大額醫療費用（3萬(wàn)元及以上）就醫地協(xié)查責任”等內容都是不小的突破。

　　孫啟榮從江西老家來(lái)北京幫女兒帶孩子，每次和親家“換崗”，她都要重新辦異地醫保備案，這讓她感覺(jué)很麻煩。《通知》將解決這類(lèi)問(wèn)題，支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。同時(shí)，“統一備案有效期，有效期內可在就醫地多次就診并享受直接結算服務(wù)”、擴寬“個(gè)人承諾書(shū)”方式備案場(chǎng)景，這些變化將讓跨省異地就醫更便捷。

　　現在人口流動(dòng)頻繁，未來(lái)，備案制度會(huì )取消嗎？

　　金維剛認為，對于跨省異地就醫人員實(shí)行申請備案制度，是建立跨省異地就醫結算體系的基礎，是引導和規范跨省異地就醫有序化的必要措施。如果未來(lái)輕易取消備案制度，將會(huì )導致跨省異地就醫出現無(wú)序狀態(tài)，各中心城市高等級醫療機構將不堪重負。鑒于我國在今后相當長(cháng)時(shí)期內還不具備實(shí)行基本醫療保險全國統籌的客觀(guān)條件，因此，這種備案制度將會(huì )長(cháng)期實(shí)施。

　　“客觀(guān)地說(shuō)，備案形成的大數據有著(zhù)重要意義，無(wú)論是醫療資源配置還是醫保統籌，這些數據都將為決策提供參考。”隆學(xué)文說(shuō)。

　　新規明年起實(shí)施，各地應加快完善配套保障

　　“統一”“規范”“協(xié)同”，《通知》中的各項措施要惠及百姓，意味著(zhù)全國各統籌地區都必須行動(dòng)起來(lái)。

　　為打通政策落地的最后一公里，兩部門(mén)同步印發(fā)《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規程》），并要求2023年1月1日起正式實(shí)施。《規程》規定了范圍對象、登記備案、就醫管理、醫療費用結算、費用清算、審核檢查等十個(gè)章節的內容，加強各級醫保經(jīng)辦機構業(yè)務(wù)管理，規范相關(guān)業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)。

　　但即便有此規程，各地執行層面依舊面臨很多考驗。《通知》要求，各地醫保部門(mén)要及時(shí)調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細化政策管理規定，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步調整信息系統與《通知》相適應，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過(guò)渡。

　　金維剛表示，目前，各地對于參保人員跨省異地就醫要求的審核還存在薄弱環(huán)節，“承諾備案”“補辦備案”等新措施無(wú)疑會(huì )增加審核工作難度。同時(shí)，無(wú)論是對跨省異地就醫人員的就醫行為，還是對醫療服務(wù)機構對跨省異地就醫人員的診療行為，監管難度都比較大。過(guò)去，跨省異地就醫人員的醫療費用往往遠高于本地參保人員同病就醫所支出的醫療費用，因此，監管能力水平必須進(jìn)一步提升，才能適應新形勢。

　　安徽省異地就醫中心副主任陳中樓表示，將在抓具體、抓到底上下功夫，加快完善《規程》配套保障機制，統籌做好組織推動(dòng)、政策調整、技術(shù)保障、業(yè)務(wù)培訓等方面準備工作。