為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革，著(zhù)力破解異地就醫備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，國家醫保局會(huì )同財政部今天共同印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》。

　　推進(jìn)基本醫保跨省異地就醫費用直接結算，是完善醫保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措。國家醫保局成立以來(lái)，在全面實(shí)現住院費用跨省直接結算的基礎上，全力推進(jìn)所有統籌地區實(shí)現異地就醫線(xiàn)上備案和普通門(mén)診費用跨省直接結算，全國一半統籌地區啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等5種門(mén)診慢特病費用跨省直接結算試點(diǎn)。

　　近些年，跨省異地就醫直接結算政策從住院，到普通門(mén)診，進(jìn)而拓展到門(mén)診慢特病，試點(diǎn)初期，多數政策是以“打補丁”的方式推進(jìn)，本次《通知》對以往政策進(jìn)行了系統性梳理和整合，并在此基礎上，加強頂層設計，破解備案人員范圍窄、時(shí)限短，跨省長(cháng)期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時(shí)外出就醫人員備案后報銷(xiāo)比例偏低等問(wèn)題。針對部分地區不支持將急診搶救費用、外傷費用、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫療費用納入直接結算的問(wèn)題，制定全國統一的規范。

　　《通知》要求，各地醫保部門(mén)要及時(shí)調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細化政策管理規定，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步按要求調整信息系統，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過(guò)渡。《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程》將于2023年1月1日起正式實(shí)施。

　　《通知》主要內容

　　明確十四五末的目標任務(wù)

　　即2025年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化，國家異地就醫結算能力顯著(zhù)提升；住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構數量實(shí)現翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫備案規范便捷，基本實(shí)現醫保報銷(xiāo)線(xiàn)上線(xiàn)下都能跨省通辦。

　　統一住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費用跨省直接結算政策

　　明確了跨省直接結算時(shí)原則上均執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫”異地就醫管理服務(wù)流程；明確了“先預付、后清算”的異地就醫資金管理要求。

　　著(zhù)力破解異地就醫備案、結算和協(xié)同三個(gè)難題

　　進(jìn)一步完善異地就醫備案政策。異地就醫備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉診人員。統一備案有效期，有效期內可在就醫地多次就診并享受直接結算服務(wù)。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。指導地方合理確定跨省臨時(shí)外出就醫人員報銷(xiāo)政策。

　　進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫療機構直接結算服務(wù)范圍。將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用和符合就醫地管理規定的無(wú)第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫直接結算范圍。允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受跨省直接結算服務(wù)。

　　進(jìn)一步規范經(jīng)辦機構跨區域協(xié)同流程。建立就醫地與參保地協(xié)同處理問(wèn)題的機制，提高地區間問(wèn)題協(xié)同處置效率。推進(jìn)醫保政策、停機公告等信息共享。壓實(shí)大額醫療費用(3萬(wàn)元及以上)就醫地協(xié)查責任。依托定點(diǎn)醫藥機構上傳自費人員醫療費用信息，探索提供跨省手工報銷(xiāo)線(xiàn)上辦理服務(wù)。

　　強化跨省異地就醫資金管理

　　強化了各級醫保部門(mén)和財政部門(mén)的職責，規范了跨省異地就醫資金年度預付額度調整和年度內緊急調整流程，明確了資金清算模式、實(shí)現路徑和時(shí)限要求。

　　提升醫保信息化標準化支撐力度

　　要求持續深化全國統一的醫保信息平臺和醫保信息業(yè)務(wù)編碼標準全業(yè)務(wù)全流程應用，推進(jìn)國家跨省異地就醫管理子系統優(yōu)化完善，加強系統運維管理和安全保障。

　　加強跨省異地就醫直接結算基金監管

　　要求健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制，完善區域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度；落實(shí)就醫地和參保地監管責任，把跨省異地就醫直接結算作為日常監管、專(zhuān)項檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內容；同時(shí)明確了跨省異地就醫監管追回的醫保基金、扣款等處理方式。