為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線，今天(13日)，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》。

　　2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)

　　《通知》明確，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網”。到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

　　“兩庫”建設賦予各級醫(yī)保部門充分自主權限

　　《通知》要求各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規(guī)則和知識，自主設定規(guī)則參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度，以及檢出“可疑”醫(yī)保基金結算清單數(shù)量與實際工作情況相匹配，督促定點醫(yī)藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。

　　鼓勵定點醫(yī)藥機構對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)

　　《通知》提出，要優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程。科學劃分事前、事中、事后流程，以醫(yī)保基金審核結算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點醫(yī)藥機構對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。要求各級經辦機構以統(tǒng)籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點醫(yī)藥機構申報的費用，實現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，嚴把醫(yī)保基金安全的第一道防線。建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限。與協(xié)議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機構主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)。

　　基金智能監(jiān)管要適應新形勢的變化

　　《通知》明確，要拓展智能監(jiān)控應用場景。適應新形勢的變化，做好門診共濟保障機制改革定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)管，應用新技術賦能基金監(jiān)管，要求各級醫(yī)保部門綜合應用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調查取證、違規(guī)處理、結果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。

　　當前醫(yī)保基金監(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量，以及海量的結算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術、手工審核、人工監(jiān)管不能適應新形勢的需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢”的重要技術支撐。通過日常調研發(fā)現(xiàn)各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設應用進度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(簡稱“兩庫”)落地應用進展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進力度，推動地方醫(yī)保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用，科學劃分事前、事中、事后流程，壓實責任，調動醫(yī)藥機構使用積極性，鼓勵定點醫(yī)療機構開展事前提醒和預警，前移監(jiān)管關口，幫助醫(yī)療機構強化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。

　　(央視新聞客戶端 總臺央視記者 張萍 鄭怡哲)