備案開(kāi)具轉診證明受阻，信息平臺對接不暢致刷卡結算卡殼——

　　異地就醫結算的“高速路”何時(shí)能暢通無(wú)阻？

　　專(zhuān)家建議，對剛需患者實(shí)現“應轉盡轉”，優(yōu)化信息平臺建設，推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)標準化

　　本報記者 陳曦

　　楚婷(化名)是在北京工作的黑龍江姑娘。去年父親查出患肺癌后，她決定將父親接到北京手術(shù)。

　　然而，異地就醫之路一波三折：備案開(kāi)具轉診證明受阻，出院刷卡結算遭遇系統升級，入院備案被經(jīng)辦機構誤刪……雖然最終成功報銷(xiāo)，但多次遭遇卡殼也讓楚婷直呼心累。

　　異地就醫直接結算政策的初衷，是解決參保人“跑腿墊資”的難題。自2016年正式啟動(dòng)以來(lái)，按照“先住院、再門(mén)診；先省內異地、再跨省異地”的思路分步實(shí)施，受惠面持續擴大。數據顯示，全國住院和門(mén)診費用跨省直接結算累計均已超過(guò)1000萬(wàn)人次。

　　記者采訪(fǎng)發(fā)現，異地就醫直接結算的“高速路”已經(jīng)鋪好，但由于各地醫保政策、基金收支、平臺搭建等情況存在差異，異地就醫在實(shí)際就診和結算過(guò)程中仍存堵點(diǎn)。

　　開(kāi)具轉診證明一波三折

　　2021年8月底，楚婷的父親在當地縣醫院被診斷為患左肺鱗癌。楚婷隨即開(kāi)始辦理赴京就醫手續，卻在轉診備案時(shí)遇到阻力。“縣醫院轉診到市醫院，市醫院又轉到省級三甲醫院，三甲醫院堅稱(chēng)本院可以收治，不同意轉到北京的醫院。”

　　按照當前的制度設計，參保人在辦理異地就醫直接結算時(shí)，一般遵循“先備案、選定點(diǎn)、持卡碼就醫”的流程。對于異地轉診人員來(lái)說(shuō)，首次備案需經(jīng)當地具有轉診轉院資格的定點(diǎn)醫療機構出具轉診意見(jiàn)，并為之辦理登記。

　　楚婷咨詢(xún)黑龍江省醫保局后，得到回復，“醫院會(huì )根據患者病情以及本院醫療技術(shù)水平，綜合判斷是否需要繼續轉診。”

　　而經(jīng)過(guò)楚婷的了解，本地醫院并不擅長(cháng)肺癌治療，“異地就醫是剛需”。無(wú)奈之下，她只好返鄉，帶父親輾轉幾家醫院嘗試，最終托關(guān)系才完成備案。

　　醫院為何對異地轉診“熱情不高”？

　　中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜認為，異地就醫多為欠發(fā)達地區向發(fā)達地區結算，參保地之所以嚴格審核轉診，是考慮到醫保基金收支壓力以及基金流出后的運行安全，也是為了防止“小病大看”，擾亂就醫秩序。

　　“這種擔心有其合理性，但不完全符合實(shí)際。”中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所助理研究員朱鳳梅曾對異地醫療成本和醫保基金支出情況做過(guò)評估，從結果看，異地就醫并不會(huì )加重參保地基金壓力。“大醫院診療過(guò)程更規范，為提高病床周轉率，基本不會(huì )出現過(guò)度醫療現象，住院天數、次數、費用反而會(huì )少于本地醫院。”

　　“醫保部門(mén)要轉變思想，在引導分級診療的同時(shí)，對罹患重特大疾病的患者放開(kāi)限制，實(shí)現‘應轉盡轉’。”朱鳳梅說(shuō)。

　　異地結算遭遇卡殼

　　在北京接受手術(shù)后，楚婷的父親于2021年10月初出院，但由于系統故障，當天未能刷卡結算。楚婷被告知，這是黑龍江省醫保系統升級所致，異地業(yè)務(wù)將于10月31日起再次開(kāi)放。

　　從11月到12月初，他們又多次嘗試直接結算，系統始終無(wú)法讀取患者信息，經(jīng)辦人員也找不出癥結所在。

　　楚婷再次與家鄉醫保局溝通，對方查詢(xún)后表示，“系統更新期間，入院備案已被北京醫保信息部門(mén)刪除。”兩地協(xié)調重新錄入信息后，問(wèn)題終于在12月27日得到解決。

　　異地就醫直接結算“刷卡難”并非孤例。

　　在人民網(wǎng)“領(lǐng)導留言板”欄目，記者發(fā)現，多地網(wǎng)友都曾反映“異地就醫無(wú)法結算”。從相關(guān)部門(mén)的回復來(lái)看，原因有“信息平臺不穩定”“系統接口有問(wèn)題”等，但更多時(shí)候無(wú)法確認出錯環(huán)節，只能撤銷(xiāo)登記，重走備案、結算流程。

　　“這與各地經(jīng)辦系統與國家醫保信息平臺對接不暢有關(guān)。”廖藏宜說(shuō)。

　　廖藏宜分析稱(chēng)，2021年9月以來(lái)，國家醫保局推動(dòng)建設全國統一的醫保信息平臺，要求各地陸續進(jìn)行轉換對接。由于各統籌區的醫保政策和結算標準差異較大，藥品、耗材、診療項目的名稱(chēng)和編碼也有不一致之處，與國家平臺無(wú)法立即互通兼容。

　　朱鳳梅認為，目前醫保基金統籌以市縣為主，未來(lái)即便有國家平臺做中介，仍需統籌區之間“點(diǎn)對點(diǎn)”結算，所以各地區、各部門(mén)之間的經(jīng)辦協(xié)同能力亟待加強。在醫療機構之間、醫保技術(shù)部門(mén)之間均應建立起協(xié)調機制。

　　廖藏宜建議，進(jìn)一步優(yōu)化全國醫保信息平臺建設，推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)標準化；定點(diǎn)醫療機構和經(jīng)辦機構要做好運維保障，提升結算系統穩定性，定期對工作人員進(jìn)行培訓。

　　兩種報銷(xiāo)方式存在“待遇差”

　　拿到結算明細后，楚婷發(fā)現，報銷(xiāo)額度高于自己的期待。

　　楚婷咨詢(xún)醫生后得知，術(shù)中使用的吻合器等器械都是進(jìn)口的，有的在黑龍江不能報，但在北京卻可以。

　　自政策實(shí)施以來(lái)，跨省異地就醫一直按照“就醫地目錄、參保地政策”原則進(jìn)行結算。廖藏宜解釋稱(chēng)，“直接結算”按照就醫地支付范圍及標準進(jìn)行報銷(xiāo)，“手工報銷(xiāo)”則以參保地目錄為準，因兩地目錄可能存在差異，兩種結算方式也會(huì )產(chǎn)生“待遇差”。

　　不同于楚婷因“目錄差異”而受益，在人民網(wǎng)“領(lǐng)導留言板”欄目，也有網(wǎng)友提出疑問(wèn)，認為直接結算的報銷(xiāo)比例較低。

　　在海南省醫保服務(wù)中心接到的一起申訴案例中，海南患者李某在四川做手術(shù)，總醫療費用為4.9萬(wàn)元，醫保僅報銷(xiāo)1.9萬(wàn)元，其余3萬(wàn)元均需個(gè)人支付。經(jīng)海南省醫保中心核對，高自費比例是由于患者使用了很多四川省醫保目錄外的醫用耗材，但根據海南省目錄，這些耗材可以多報銷(xiāo)1萬(wàn)多元。

　　李某知情后表示，如果事先知道兩地報銷(xiāo)待遇差異這么大，更愿回參保地零星“手工報銷(xiāo)”。

　　據了解，為增強參保人獲得感，安徽、海南等省份已開(kāi)展“待遇補差”試點(diǎn)探索。對確有明顯“待遇差”的，啟動(dòng)待遇測算，給予補差報銷(xiāo)，確保補差后的待遇水平不低于或接近于“手工報銷(xiāo)”待遇水平。

　　2021年8月，國家醫保局、財政部發(fā)布《關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》。今年的政府工作報告中也明確，完善跨省異地就醫直接結算辦法，實(shí)現全國醫保用藥范圍基本統一。朱鳳梅認為，這些舉措將有力推動(dòng)醫保公共服務(wù)均等化，進(jìn)一步縮小“待遇差”。

　　此外，朱鳳梅表示，一方面，可以對高值醫用耗材加強管理，通過(guò)集采等方式擠出價(jià)格“水分”，使建立全國統一的醫用耗材目錄成為可能；另一方面，從異地就醫患者構成上看，大部分需求可以通過(guò)“省內異地就醫”滿(mǎn)足，隨著(zhù)醫保統籌層次提高，省級統籌得到落實(shí)，“待遇倒掛”問(wèn)題也會(huì )大大緩解。