作者：李靜（中國社會(huì )科學(xué)院農村發(fā)展研究所研究員）

　　黨的十八大以來(lái)，以習近平同志為核心的黨中央高度重視脫貧攻堅工作，舉全黨全社會(huì )之力，深入推進(jìn)脫貧攻堅，取得了重大決定性成就，中國到2020年底已完成全面脫貧和全面建成小康社會(huì )的目標。在2022年全國兩會(huì )召開(kāi)前夕，中央一號文件發(fā)布，要求各地要把牢牢守住保障國家糧食安全和不發(fā)生規模性返貧作為兩個(gè)底線(xiàn)任務(wù)。

　　確保不發(fā)生規模性返貧風(fēng)險，需要清楚返貧風(fēng)險主要集中在哪些方面，才能出臺針對性的政策。那么，新的致貧和返貧風(fēng)險主要集中在哪里？根據作者這些年在貧困地區的調研和對貧困縣退出考核過(guò)程發(fā)現，新的致貧和返貧風(fēng)險主要集中在因病致貧和返貧上。

　　理論上，健康與貧困之間存在三種關(guān)系：一是貧困導致了疾病。貧困家庭往往因為無(wú)力進(jìn)行健康和營(yíng)養方面的投資，導致家庭成員成年后勞動(dòng)能力不足以及疾病高發(fā)。二是疾病導致了貧困。疾病會(huì )導致很多不同的“健康陷阱”，如勞動(dòng)力生病會(huì )導致收入下降、醫藥支出增加，致使家庭陷入收入貧困。三是疾病就是貧困的一部分。在社保制度不完善的國家，疾病是最典型的貧困類(lèi)型，疾病就是貧困的表現之一。

　　精準扶貧以前，我國貧困地區的健康與貧困關(guān)系典型地體現了上述特征，精準扶貧戰略和健康扶貧一系列政策的實(shí)施，使貧困地區貧困農戶(hù)的疾病與貧困之間的惡性循環(huán)被打破。到2020年底，我國脫貧攻堅戰如期取得了全面勝利，現行標準下9899萬(wàn)農村貧困人口全部脫貧，其中實(shí)施健康扶貧使中國近1000萬(wàn)戶(hù)因病致貧返貧戶(hù)擺脫貧困，貧困人口貧困問(wèn)題和基本醫療保障問(wèn)題得到了解決，貧困地區的衛生環(huán)境、健康條件和健康知識也得到了大幅提升。但也應該看到，健康扶貧的成果還有待于鞏固。因病致貧的風(fēng)險還廣泛存在，需要引起重視。

　　新農合的問(wèn)題。首先是繳費增長(cháng)過(guò)快。從2006年新農合繳費10元到2021年繳費320元，16年增長(cháng)了31倍。新農合繳費的不斷增長(cháng)，可能導致一部分農戶(hù)繳費意愿不足。在調研中，有不少農戶(hù)向筆者反映過(guò)此問(wèn)題。其次是報銷(xiāo)比例低。主要是一般農戶(hù)的新農合報銷(xiāo)比例低，可能因一個(gè)大病或重病就使一般農戶(hù)淪為貧困戶(hù)。再次是報銷(xiāo)范圍小，主要是很多醫療項目和藥品沒(méi)有列入報銷(xiāo)范圍內。最后是鄉鎮醫療資源有待提高。脫貧攻堅使縣級醫療機構和醫療資源獲得了極大的提升，但鄉鎮醫療資源與巨大的需求間還有很大的距離。新農合在鄉鎮一級衛生院報銷(xiāo)比例高，但鄉鎮醫院能看的病不多。

　　一般農戶(hù)仍然有因病致貧返貧的脆弱性風(fēng)險。由于脫貧農戶(hù)家庭收入普遍低于全國農村水平，尤其是患病者農戶(hù)家庭收入更低，使農戶(hù)家庭面臨著(zhù)因病致貧脆弱性的風(fēng)險。

　　首先，疾病治療中的自費支出逐年升高給原本收入微薄的家庭帶來(lái)沉重的財務(wù)壓力，盡管健康扶貧中醫保報銷(xiāo)比例也有所提高，有的地區甚至95%的醫藥費用可報銷(xiāo)，但醫療費價(jià)格也在逐年走高，尤其是一些急缺必須藥品價(jià)格甚至飆升，這導致病患者自費支出也水漲船高，超出貧困家庭的財務(wù)承受能力，而且一些貧困患者所用的藥物不在報銷(xiāo)之列，有的偏遠地區去縣城就醫掛號體檢等流程一天完不成還得在縣城住宿，這些對一般貧困家庭來(lái)說(shuō)都是不小的開(kāi)支。

　　其次，一人患病使整個(gè)家庭收入受到巨大影響，病患者本人很少工作賺錢(qián)還需要家庭其他成員照顧，相當于一人患病減少了兩個(gè)勞動(dòng)力，尤其是大病重病患者，這使得整個(gè)家庭的收入大打折扣，一般大病重病持續一年以上的，基本上都淪為了貧困戶(hù)。

　　另外，脫貧地區沒(méi)有病患者的貧困家庭也面臨著(zhù)因病致貧的脆弱性風(fēng)險。調查數據分析顯示，脫貧地區農村農戶(hù)收入沒(méi)有形成貧富兩極分化，監測戶(hù)和普通農戶(hù)沒(méi)有明顯的收入差別，很多情況下，農村普通農戶(hù)和貧困戶(hù)的差別就是因一病之隔，這使得脫貧地區普通農戶(hù)因病致貧返貧的脆弱性也升高。

　　以“預防為中心”的健康扶貧機制還沒(méi)有形成。各地在貧困地區衛生環(huán)境硬件設施上都開(kāi)展了工作，貧困地區衛生環(huán)境整體提升。在疾病預防方面，貧困地區對疾病預防也進(jìn)行了不同程度的宣傳推廣，如出臺《遏制結核病行動(dòng)計劃》《地方病防治專(zhuān)項三年攻堅行動(dòng)方案》《全國包蟲(chóng)病等重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病防治規劃》等措施，推動(dòng)健康扶貧關(guān)口前移。但應當看到，健康扶貧的預防主要針對傳染病、地方病等重大疾病，但相對“三高”等由于生活習慣造成的疾病還缺乏有效的預防措施。盡管健康扶貧應以預防為主被學(xué)界所呼吁，也有政策支持，但健康扶貧仍未建立起一套完整的預防機制。貧困地區農戶(hù)完全有可能通過(guò)生活習慣的改變減少因病致貧的發(fā)生。在調查中發(fā)現，大部分患病村民已經(jīng)認識到自己的飲食習慣和生活習慣是導致疾病的主要原因，但不知道怎么改變已經(jīng)形成的不良習慣。

　　根據以上問(wèn)題，給出以下建議：

　　（一）提升鄉鎮衛生院服務(wù)能力。提升鄉鎮衛生院服務(wù)能力直接關(guān)系到貧困地區健康扶貧工作開(kāi)展的力度和深度。要加大對貧困地區鄉鎮醫院醫療設施的投入，改善鄉鎮衛生院醫療條件；制定符合鄉鎮衛生院實(shí)際的人才招聘引進(jìn)辦法，多渠道培養鄉鎮醫療衛生技術(shù)人員和鄉村醫生；建立薪酬福利與鄉鎮醫療衛生人員服務(wù)年限相對應的遞增機制；逐步完善農村三級醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )建設。此外，貧困地區許多村醫務(wù)室受“藥品三統一”政策的約束，該政策要求對農村地區用藥采取統一購買(mǎi)、統一定價(jià)、統一配送的方式，這種政策雖然有利于農村地區藥品的管理，但是由于各個(gè)地區的藥品需求和村民可支配收入水平均不同，過(guò)分統一的政策在執行中對村醫務(wù)室容易造成需要的藥買(mǎi)不到，不需要的藥必須買(mǎi)的境況。對此，可以根據不同地區的具體不同情況對該制度加以彈性化調整。

　　（二）建立有針對性的貧困地區醫保制度。對貧困地區應該建立更具有針對性的醫保制度。貧困地區農戶(hù)的新農合繳費不應再持續增長(cháng)，對低收入農戶(hù)的繳費應給予長(cháng)期補貼。“先診療后付費”應普遍實(shí)行。此外，還要擴大醫保報銷(xiāo)范圍，把患者經(jīng)常用的特效藥、高效藥等納入醫保報銷(xiāo)范圍，而且對距離縣城遙遠的貧困山區農戶(hù)因看病的交通費用等非醫療支出也應該進(jìn)行有針對性的補貼。

　　　　（三）建議逐步從以“治病為中心”轉向“預防為中心”。目前來(lái)看，已有的健康扶貧主要是圍繞著(zhù)治病為中心展開(kāi)，盡管一定程度上減緩了貧困地區因病致貧返貧的發(fā)生，但這建立在國家持續加大財政投入的基礎之上，隨著(zhù)老齡化社會(huì )的到來(lái)和醫療各種資源價(jià)格的上漲，這種模式很難持續。農村近些年來(lái)三高、糖尿病等高發(fā)，基本上是生活水平提高后由于不良的飲食習慣和生活習慣造成的。而提前預防疾病和生病后救治對一個(gè)人的健康和生活影響有巨大差別，提前預防是在不打破農戶(hù)生活狀態(tài)的情況下，通過(guò)花費很少的投入減少疾病誘發(fā)的因素來(lái)避免疾病的產(chǎn)生，而生病后救治是完全打破了農戶(hù)的生活狀態(tài)，而且不僅要耗費農戶(hù)的巨大財力和勞力，還要耗費社會(huì )的醫療資源，農戶(hù)不僅容易因病致貧返貧，而且社會(huì )醫療資源也很容易短缺緊張，政府健康扶貧的投入也很容易捉襟見(jiàn)肘。因此，建議健康扶貧應逐步從以“治病為中心”轉向“預防為中心”，不僅要加大宣傳教育，還要尋求切實(shí)可行的經(jīng)驗，建立一套提高預防效果的衡量標準。