“大夫，我嗓子特別疼，您給我開(kāi)點(diǎn)抗生素吧。”“先查血象，有感染才能給你開(kāi)。”不久前，家住北京朝陽(yáng)區的居民徐小艾到雙井社區衛生服務(wù)中心就診，一張口就被值班大夫拒絕了。徐小艾感慨：“抗生素管得越來(lái)越嚴了！”

　　抗菌藥物濫用導致的耐藥問(wèn)題，已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰。世界衛生組織的一份報告顯示，目前全球每年至少有70萬(wàn)人死于耐藥性疾病。隨著(zhù)關(guān)鍵藥物療效降低，耐藥性問(wèn)題在經(jīng)濟和健康方面的影響已經(jīng)逐漸顯現。如果各國不采取措施，人類(lèi)將面臨“失控的耐藥性問(wèn)題”帶來(lái)的災難性影響。

　　近年來(lái)，我國對抗菌藥物實(shí)施重點(diǎn)監管，抗菌藥物臨床使用量及使用強度大幅下降，合理用藥水平不斷提升，有力保障了人民健康。

　　建立抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)和細菌耐藥監測網(wǎng)，遏制抗菌藥物不當使用

　　“我們去3個(gè)省檢查抗菌藥物使用情況，下了飛機直接進(jìn)醫院，查病歷、查用量，有問(wèn)題馬上約談。”全國合理用藥監測辦公室主任胡茵清晰記得十幾年前帶隊突擊檢查的情形。

　　胡茵告訴記者，全身抗感染藥物有6個(gè)亞類(lèi)，臨床使用的抗菌藥物占84%左右。我國曾是抗菌藥物使用量及強度較高的國家之一，2010年全國抗菌藥物臨床用藥金額約占西藥總金額的24%。

　　促進(jìn)抗菌藥物合理使用，摸清“家底”是前提。“在抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)建立之前，我國抗菌藥物使用情況缺乏系統可靠的數據。” 國家衛生健康委醫院管理研究所藥事管理研究部研究員楊小強說(shuō)，2005年，我國開(kāi)始建立覆蓋全國的抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)和細菌耐藥監測網(wǎng)。截至目前，抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)已覆蓋31個(gè)省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團的7000多家醫院，細菌耐藥監測網(wǎng)已有成員單位近4000個(gè)。通過(guò)“兩網(wǎng)”監測，有關(guān)部門(mén)能夠及時(shí)掌握抗菌藥物應用情況和細菌耐藥的變化趨勢，為制定抗菌藥物應用、管理政策提供了參考和依據。

　　遏制抗菌藥物不當使用，制度規范是根本。2016年，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)建立應對細菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機制，對我國抗菌藥物管理和細菌耐藥情況，定期進(jìn)行分析和研判。

　　近年來(lái)，國家衛健委等相關(guān)部門(mén)出臺一系列有針對性的文件，規范抗菌藥物使用。比如，2012年8月施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，建立了抗菌藥物臨床應用分級管理制度，明確醫療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監測和預警、干預與退出全流程工作機制，并規定了監督管理和法律責任。國家衛健委明確要求，將抗微生物藥物合理使用情況納入醫院評審、公立醫院績(jì)效考核、合理用藥考核等工作，并適當加大考核權重。

　　各項政策措施的落實(shí)，有效改善了抗菌藥物不合理使用的情況。2021年底，全國抗菌藥物臨床用藥金額在西藥總金額的占比已降至11%左右。全國抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)數據顯示，全國抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)中心成員單位住院患者抗菌藥物使用率從2011年的62.3%下降到2020年的34.1%；門(mén)診患者抗菌藥物的使用率也從2011年的16.2%下降到2020年的6.5%；2020年，抗菌藥物使用強度較2011年下降了34%。

　　抗菌藥物使用量和強度下降了，但并沒(méi)有影響感染控制水平，醫院感染現患率從2012年的3.2%下降到2020年的1.9%。

　　強化院內科學(xué)管理與專(zhuān)業(yè)指導，抗菌藥物臨床使用技術(shù)含量提升

　　促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用，醫療機構的科學(xué)化管理最關(guān)鍵。從2015年起，全國不少公立醫院相繼開(kāi)展“抗菌藥物科學(xué)化管理”工作，優(yōu)化管理流程，強化技術(shù)指導，在“合理”二字上下足功夫。

　　“我們醫院藥事管理委員會(huì )專(zhuān)門(mén)設立了一個(gè)抗菌藥物工作小組，在抗菌藥物遴選階段就強調科學(xué)。”北京協(xié)和醫院藥劑科主任張波認為，這是合理用藥最前端的保障，也為后續科學(xué)管理奠定了基礎。不僅如此，北京協(xié)和醫院在抗菌藥物尤其是高級別抗菌藥管理上有自己的辦法：不做強制行政干預，更強調技術(shù)性指導。

　　2015年12月，北京協(xié)和醫院在國內率先開(kāi)展對住院患者的抗菌藥物管理項目。每天上午9點(diǎn)完成常規查房后，藥師楊陽(yáng)會(huì )對全院使用碳青霉烯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥的醫囑進(jìn)行審核，初步審核沒(méi)有問(wèn)題的放行，存在疑問(wèn)的會(huì )與感染科醫生共同討論，并對臨床用藥給出具體建議。中華醫學(xué)會(huì )感染病學(xué)分會(huì )主任委員、北京協(xié)和醫院感染內科主任李太生告訴記者，這個(gè)多學(xué)科團隊由醫院醫務(wù)處牽頭組建，院感辦、感染內科、藥劑科、檢驗科、信息管理中心等多個(gè)科處室十幾位專(zhuān)家共同參與，僅感染內科就派出了范洪偉、周寶桐、葛瑛3位專(zhuān)家坐鎮。

　　“藥品選擇、用藥劑量和方法等問(wèn)題提交過(guò)來(lái)，我們會(huì )和藥師一起討論給出專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。”范洪偉說(shuō)，意見(jiàn)包括多個(gè)方面，比如抗菌藥不需要用到限制級別，肝腎功能不好的患者要調整用藥劑量，有的需要進(jìn)一步的檢查再確定用藥。針對問(wèn)題會(huì )形成書(shū)面意見(jiàn)，及時(shí)反饋。

　　據張波介紹，這些書(shū)面意見(jiàn)會(huì )送達臨床科室，抗菌藥物工作小組還會(huì )對患者的感染控制情況、醫生對意見(jiàn)采納情況進(jìn)行跟蹤。項目實(shí)施6年多，已經(jīng)覆蓋20多個(gè)科室40多個(gè)病房，意見(jiàn)采用率超過(guò)60%。

　　技術(shù)性指導讓更多臨床醫生對抗菌藥合理使用有了更精準的把握。葛瑛告訴記者，項目剛開(kāi)展時(shí)，有時(shí)候一天要出具十幾份書(shū)面意見(jiàn)，如今，有時(shí)候一天連一份意見(jiàn)都不需要，這也反映醫生的用藥水平在提升。

　　“原來(lái)抗菌藥物臨床應用管理主要是以行政干預為主，如今逐步走向多學(xué)科專(zhuān)業(yè)協(xié)作為主。”楊小強介紹，2020年底，18家醫療機構成為首批“醫療機構抗菌藥物管理評價(jià)研究基地”。目前，越來(lái)越多醫療機構已經(jīng)將抗菌藥物科學(xué)化管理納入日常工作，一些縣市級醫院也已經(jīng)開(kāi)展了該項目。

　　致力臨床醫師、藥師培訓與公眾科普，建立合理使用抗菌藥物的長(cháng)效機制

　　2020年11月，北京一家三甲醫院急診科大夫，因為沒(méi)有給一位老年患者開(kāi)抗生素而遭到投訴。這位普通感冒患者先后吃了3種抗生素不見(jiàn)效，本想到醫院接受抗生素點(diǎn)滴治療，沒(méi)想到大夫不僅不給開(kāi)，反而讓他把之前的抗生素都停了，只吃改善癥狀的藥。

　　專(zhuān)家表示，這位大夫的處置方式?jīng)]有錯。但生活中，“吃點(diǎn)抗生素預防”“用高級抗生素就好得快”等錯誤認知普遍存在。2015年，世界衛生組織的一項調查顯示，在中國受訪(fǎng)者中，有61%的人認為抗生素可以治療感冒或流感。

　　公眾對抗菌藥物的認識不足，群眾存在錯誤用藥習慣，已經(jīng)成為解決抗菌藥物濫用問(wèn)題的瓶頸。

　　近年來(lái)，國家衛健委在健康教育、健康素養促進(jìn)方面做了很多工作，并始終將宣傳合理用藥作為重點(diǎn)。比如，每年11月的“世界提高抗菌藥物認識周”，各地都會(huì )啟動(dòng)相關(guān)科普活動(dòng)。范洪偉建議，醫生也要擔負起教育患者的責任，要加強醫生溝通能力培訓，讓患者接受合理用藥的知識和觀(guān)念。同時(shí)，更要以合理用藥的實(shí)際效果教育患者。

　　抗菌藥臨床合理使用，短板在基層。感染科醫生、臨床微生物檢驗人員和臨床藥師是抗菌藥物管理技術(shù)支撐的“鐵三角”，而很多基層醫院，“鐵三角”支撐能力不足，直接影響管理水平提升。

　　楊小強表示，相關(guān)培訓工作已經(jīng)在開(kāi)展，并不斷向基層傾斜。同時(shí)，以幫扶為目標的專(zhuān)家組也積極深入基層調研，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，并開(kāi)展能力建設指導。

　　李太生告訴記者，北京協(xié)和醫院“抗菌藥物管理項目學(xué)習班”已開(kāi)展5年，通過(guò)小班教學(xué)、工作組等形式，為全國培養了150多名專(zhuān)業(yè)人才。

　　從2019年開(kāi)始，上海抗菌藥物臨床應用與管理專(zhuān)家委員會(huì )組建了十幾個(gè)現場(chǎng)督導組，先后深入56家醫院進(jìn)行現場(chǎng)“會(huì )診”，幫助醫院尋找在抗菌藥物合理使用和管理方面存在的問(wèn)題和短板，逐一進(jìn)行反饋，并要求醫院及時(shí)整改。

　　“通過(guò)專(zhuān)項整治，抗菌藥物臨床不合理使用得到有效遏制，但我國地域廣大，地區間合理用藥的差距仍然存在，特別是對特殊人群、兒童患者合理用藥更應關(guān)注。”胡茵表示，要建立合理使用抗菌藥物的監測與長(cháng)效管理機制，提高全社會(huì )對濫用抗生素危害的認識，努力維護人民健康。（孫秀艷）