政府指導+市場(chǎng)化運行，各地推出普惠型商業(yè)醫療保險，作為基本醫保的補充——

　　參保門(mén)檻低 保障范圍廣

　　保費低、覆蓋人群多，將重大疾病治療所需藥品、技術(shù)手段納入保障

　　本報記者 屈信明 申少鐵

　　核心閱讀

　　近年來(lái)，各地以政府指導+市場(chǎng)化運行的方式，推出普惠型商業(yè)醫療保險，作為基本醫保的一種補充手段。這種醫療保險參保門(mén)檻低、覆蓋人群多，能有效滿(mǎn)足居民多層次、多樣化的健康保障需求。

　　黨的二十大報告提出，促進(jìn)多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實(shí)異地就醫結算，建立長(cháng)期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫療保險。

　　近年來(lái)，城市定制型商業(yè)醫療保險（又稱(chēng)惠民保）持續受到消費者青睞。截至去年底，參保總人數超1億。惠民保廣受歡迎原因何在，結合百姓訴求作出了哪些優(yōu)化升級？如何穩健運行，持續惠及消費者？記者進(jìn)行了采訪(fǎng)。

　　保費只要100多元，新市民等群體均可參保

　　56歲的北京市民董女士今年罹患腦部疾病（因病進(jìn)行了開(kāi)顱手術(shù)），醫療費自費部分30余萬(wàn)元。令她欣慰的是，去年她投保的北京普惠健康保為其報銷(xiāo)了約一半自費費用。“不僅如此，該產(chǎn)品投保不限健康狀況，我今年還能繼續投保。”她說(shuō)。

　　“北京普惠健康保將帶病人群納入保險覆蓋范圍，彌補了基本醫療保險與傳統商業(yè)健康險間的空白，更好滿(mǎn)足百姓多層次、多樣化的醫療保障需求，增強抗大病風(fēng)險能力。” 北京市醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)馬繼業(yè)說(shuō)。

　　自惠民保興起之初，低門(mén)檻便是其普惠性的突出表現以及受歡迎的重要原因。高齡老人、基礎疾病患者等以往投保難的人群也有機會(huì )為自己增添醫療保障，投保人既往癥也可按相關(guān)條款獲得一定賠付。同時(shí)，保費低，只要100多元，可以有效減輕居民的參保負擔。近年來(lái)，進(jìn)一步提升惠民保普惠性也有不少新實(shí)踐。

　　——擴面新市民，補上民生保障短板。

　　今年初，銀保監會(huì )等部門(mén)提出開(kāi)發(fā)普惠型商業(yè)保險產(chǎn)品，滿(mǎn)足新市民多層次、多樣化的保障需求。不少地方的新市民享受到了政策利好。

　　到廣西工作的外賣(mài)小哥高朋不久前為自己添了一份醫療保障。他說(shuō)：“當地的惠邕保不限制投保人職業(yè)和戶(hù)籍，保費最低僅88元，為我們新市民帶來(lái)真實(shí)惠。”據了解，今年上半年，惠邕保新市民承保人數已突破50萬(wàn)人。

　　浙江保險機構積極將商業(yè)補充醫療保險可參保人群拓展到新市民群體，取得良好效果。浙江銀保監局局長(cháng)包祖明介紹，當地保險機構將商業(yè)補充醫療保險可參保人群拓展到新市民群體，比如杭州的西湖益聯(lián)保新市民投保占比超過(guò)20%。此外，當地保險機構對新市民較集中的行業(yè)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的專(zhuān)屬保險保障，筑牢新市民保障網(wǎng)。

　　——增加特藥責任，保障范圍更全面。

　　一些重大疾病治療需要的特藥、技術(shù)手段往往費用不菲，給患者帶來(lái)較大負擔。對此，各地的惠民保產(chǎn)品著(zhù)力擴展特藥責任。青島銀保監局推動(dòng)“琴島e保”將醫保范圍外正面清單藥品由683種提高至2000種；上海滬惠保將新增嵌合抗原受體T細胞免疫療法（CAR—T）等新型精準靶向療法以及多種特效藥納入保障范圍，助力高端醫療技術(shù)、藥品惠及更多患者。

　　“這有利于增強多層次醫療保障體系的總體保障水平，更全面地為消費者提供保障。”復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授陳文說(shuō)。

　　——增健康服務(wù)，未出險人群也可受益。

　　業(yè)內人士表示，惠民保的保障功能并不局限于事后理賠，還不斷向健康咨詢(xún)服務(wù)、重大疾病早篩等項目擴展，幫助參保人群更加了解自身健康狀況和風(fēng)險，做好疾病預防，讓健康人群同樣享受到保險服務(wù)，擴大服務(wù)覆蓋面，提升產(chǎn)品體驗感。

　　金融、醫保部門(mén)出臺監管政策，經(jīng)營(yíng)主體由政府招標遴選

　　專(zhuān)家介紹，惠民保主要是由地方政府相關(guān)部門(mén)指導或主導、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營(yíng)、消費者自愿參保的普惠型醫療保險產(chǎn)品。它可看作是銜接基本醫療保險的一種補充，也是多層次醫療保障體系的其中一環(huán)。“自2015年首個(gè)項目推出以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，惠民保在金融、醫保等有關(guān)部門(mén)引導下，逐步轉入規范發(fā)展階段。”南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)說(shuō)。

　　目前已經(jīng)推出的惠民保產(chǎn)品中，多數由政府主導或指導。對此，朱銘來(lái)表示，通常情況下，當地醫保局、銀保監局、金融監管局等部門(mén)會(huì )出臺相關(guān)政策，為保險公司提供醫保數據、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和宣傳推廣等方面的指導和監督。此外，在政府主導的情況下，惠民保項目經(jīng)營(yíng)主體一般由政府組織招標遴選，其對產(chǎn)品設計和運營(yíng)管理等方面的把控力度也相對更大。

　　業(yè)內人士介紹，部分產(chǎn)品還設置了待遇動(dòng)態(tài)調整機制，如賠付率未達到預期要求，將通過(guò)提高報銷(xiāo)比例、降低免賠額等方式優(yōu)化參保人待遇水平。

　　中國社會(huì )科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文說(shuō)，惠民保運作模式中，商業(yè)性與政府支持實(shí)現了良好結合，有利于更好實(shí)現普惠性和保本微利經(jīng)營(yíng)。

　　此外，據了解，不少地方的惠民保由多家商業(yè)保險公司組成共保體進(jìn)行運營(yíng)，同時(shí)有第三方管理公司參與其中，在提升項目整體運營(yíng)穩定性的同時(shí)，能夠更好發(fā)揮各經(jīng)營(yíng)主體的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢。

　　強化依法合規經(jīng)營(yíng)，多方合力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展

　　專(zhuān)家表示，相比傳統健康保險，惠民保還是一個(gè)新鮮事物，要持續健康運行、惠及更多百姓，需進(jìn)一步強化監管、防范風(fēng)險。同時(shí)，各方也要為產(chǎn)品設計和運營(yíng)創(chuàng )造更好的條件，促進(jìn)其高質(zhì)量發(fā)展。

　　一方面，需強化依法合規，使其規范展業(yè)。銀保監會(huì )表示，要求保險公司按照商業(yè)保險經(jīng)營(yíng)規律和市場(chǎng)化原則，科學(xué)合理制定保障方案，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險控制能力。總公司對開(kāi)展定制醫療保險業(yè)務(wù)負管理責任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強統一管理，規范業(yè)務(wù)流程，完善內部問(wèn)責機制。“銀保監會(huì )將加大日常監管力度，重點(diǎn)查處低價(jià)惡性競爭、虛假宣傳等違規行為，維護市場(chǎng)秩序，保障業(yè)務(wù)平穩運行。”銀保監會(huì )相關(guān)負責人說(shuō)。

　　朱銘來(lái)建議，應進(jìn)一步健全參與和退出機制，提高保險公司特別是主承保公司的準入門(mén)檻，明確退出運營(yíng)的條件和懲處措施等。委托第三方審計并指導經(jīng)營(yíng)主體定期公開(kāi)賠付金額、賠付人次、資金結余等關(guān)鍵信息，形成社會(huì )各方的監督合力，倒逼產(chǎn)品優(yōu)化迭代。建立激勵約束機制，探索將各公司的項目開(kāi)展狀況納入保險行業(yè)風(fēng)險評級考核、失信懲戒范疇等。

　　另一方面，惠民保也存在數據積累不足、逆向選擇導致賠付壓力大等問(wèn)題。對此，需加強不同部門(mén)和領(lǐng)域間合作。

　　遼寧銀保監局有關(guān)負責人說(shuō)，醫保部門(mén)可為惠民保產(chǎn)品設計提供醫保大數據支持，通過(guò)信息系統對接實(shí)現一站式結算，并以此為契機，鼓勵其他符合條件的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品有步驟開(kāi)展一站式即時(shí)結算，推動(dòng)當地商業(yè)醫療保險服務(wù)的整體提升。同時(shí)，保險機構可基于基本醫保和大病保險等有關(guān)數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定。

　　在提高參保率、緩解賠付壓力方面，朱銘來(lái)建議，醫保有結余的地方可進(jìn)一步推動(dòng)使用個(gè)人賬戶(hù)余額為本人和家庭成員進(jìn)行投保繳費；鼓勵企事業(yè)單位和集體經(jīng)濟組織等為其職工和成員購買(mǎi)惠民保，對相應支出給予一定的稅收優(yōu)惠。